Piatra urinară fără simptome - tratează în continuare • medic generalist online
Pietrele urinare sunt frecvente în Germania și se datorează în principal alimentației excesive și lipsei de efort. De asemenea, medicul de familie se confruntă cu o astfel de constatare, care este de obicei colectată întâmplător ca parte a unei examinări cu ultrasunete. Dar dacă pacientul nu prezintă simptome precum dureri de stomac sau de spate sau colici? În cazul în care începeți imediat terapia imediat sau, mai bine, așteptați?
De ce nu există altă cale? După diagnosticarea calicului mic, care evident nu cauzează disconfort abdominal superior, trebuie organizată îngrijirea urologică în ambulatoriu. Consecințele terapeutice și diagnostice suplimentare ar trebui introduse numai atunci când sunt cu adevărat necesare (vezi Tabelul 1).
Până la 30% din toți pacienții din clinicile urologice sunt tratați pentru o problemă a pietrei urinare. Un studiu actual de prevalență din SUA, care a examinat 121.110 pacienți în perioada 2007-2010, a reușit să demonstreze o prevalență crescută a pietrei de 8,8% (bărbați 10,6%, femei 7,1%) și a urmat astfel tendința sondajelor actuale. Persoanele supraponderale au prezentat o incidență a bolii de 11,2%, cele cu greutate normală 6,1%. Asta înseamnă: o unsprezecea dintre oameni suferă de urolitiază.
În cabinetele medicale germane - și datorită disponibilității aproape nelimitate a dispozitivelor cu ultrasunete de diagnostic - sunt diagnosticate tot mai multe pietre la rinichi care nu au provocat până acum niciun simptom subiectiv. "Constatarea incidentală" a pietrei urinare este o practică zilnică. Odată ce diagnosticul este în cameră, medicul inițiază adesea o acțiune de diagnostic inițială, care nu este întotdeauna necesară. Dacă și când o terapie are sens trebuie să se decidă de la caz la caz. Medicul și pacientul ar trebui să coordoneze acest lucru.
Observați efectele secundare!
Urologii sunt într-o poziție bună pentru a utiliza o gamă largă de instrumente - litotriție cu undă de șoc extracorporeală (ESWL), nefrolitolapaxie mini-percutanată (mini-PCNL) sau ureteroscopie (URS) - pentru a elimina chiar și cea mai mică piatră din tractul urinar. Deși cu o invazivitate relativ mică, dar deseori cu o mare cheltuială de timp. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că și cea mai mică intervenție poate duce la efecte secundare neplăcute, uneori chiar pe termen lung.
În plus față de natura discutabilă medicală a unei abordări active, există și problema viabilității economice a tratamentului unei pietre la rinichi care nu a prezentat niciun simptom până când a fost descoperită. Introducerea sistemului DRG a avut, de asemenea, un efect secundar aici: În ceea ce privește veniturile clinicii, procedurile complexe și exigente din punct de vedere tehnic influențează adesea decizia terapiei.
Sarcina clar definită a medicului curant este de a face diferența între calculii simptomatici și non-simptomatici și, dacă este indicat, de a iniția cea mai bună terapie. Acționismul exagerat și orientarea spre profit nu ar trebui să fie sfatul.
În liniile directoare ale pietrei urinare S3 (AWMF nr. 043/025 din 2009) - în plus față de decizia cu privire la probabilitatea „pierderii spontane” a unei pietre la rinichi nou descoperite - sunt menționați o serie de factori importanți care ajută la stabilirea necesității unei terapii (Tabelul 1). Simptomele, dimensiunea pietrei, creșterea pietrei și localizarea sunt de obicei factorii decisivi care determină o decizie pro sau contra unei terapii. Cu toate acestea, în practica de zi cu zi, este uneori dificil de determinat exact deoarece recomandările din literatură diferă adesea foarte mult.
Criterii pentru terapie
Un studiu prospectiv pe 104 pacienți cu pietre de calice „în repaus” trebuia să clarifice ce criterii, pe lângă simptomele tipice, cum ar fi durerea, colicile, hematuria și infecțiile tractului urinar, contribuie la o decizie de terapie. Pacienții (57 de bărbați și 47 de femei, cu vârsta medie de aproximativ 65 de ani) au fost observați în medie 25 de luni. Pentru a evalua necesitatea terapiei, s-au folosit antecedente medicale, examinări cu ultrasunete ale organelor urinare, diagnosticare cu raze X (urogramă IV), scintigrafie a funcției renale, inclusiv analize sectoriale, precum și teste de urină și sânge. 28,8% dintre pacienți erau supraponderali, doar 2,1% dintre femei și 35% dintre bărbați consumau zilnic suficiente lichide (> 2 l/zi). Dimensiunea medie a pietrelor la rinichi a fost de 7,7 mm, cea mai frecventă localizare a fost grupul de calice inferior (68,2%), 76 din cei 104 pacienți (61,5%) nu au avut rezultate patologice în perioada de studiu. Astfel, nu a fost nevoie de terapie la acești pacienți.
64,1% dintre pacienți au fost complet fără simptome în timpul perioadei de studiu. La 35,9% din rinichii purtători de pietre au fost detectate modificări radiologice, cum ar fi deformarea sau aglomerarea caliciului. Funcția stâlpului renal purtător de piatră a fost redusă la 36,6% din rinichii examinați prin scintigrafie. S-ar putea arăta o relație semnificativă statistic între modificările urografice și scintigrafice la rinichi. Terapia adecvată a fost inițiată la pacienții afectați (cu frecvență scăzută, ESWL, mini-PNL sau URS). Interesant este că nu s-a găsit nicio asociere clară între dimensiunea pietrei, infecția tractului urinar sau hipertensiunea.
Rezultatul: există calculii renali fără simptome. Dacă merită acest nume poate fi determinat doar prin controale periodice, în mod ideal în practica urologică. Prin luarea unei decizii corecte, tratamentul excesiv, care este incomod pentru pacient, poate fi evitat și se pot economisi resurse economice. Profilaxia oricărei formațiuni urinare este importantă. Medicul trebuie să conștientizeze pacientul de cele trei reguli de bază: consumul suficient (> 2 l/zi), evitarea obezității și exerciții fizice regulate.
Un studiu al Agenției pentru Cercetare și Calitate în domeniul Sănătății a tratat într-o analiză MEDLINE® cu utilitatea studiilor controlate randomizate care au investigat strategiile de prevenire a calculilor urinari. Au descoperit un total de 28 de strategii mai mult sau mai puțin diferite, opt cu recomandări dietetice și 20 cu medicamente. Care dintre recomandări este acum practicabilă?
Pacienții cu pietre de oxalat de calciu, de ex. Concretele care apar cel mai frecvent în regiunea Chemnitz, de exemplu, au reușit să reducă riscul de calculi prin creșterea cantității de băut. Cu toate acestea, aportul redus de proteine animale și mai multe alimente pe bază de plante nu a redus riscul de calculi urinari. Bărbații care au consumat o mulțime de băuturi răcoritoare au putut să-și reducă riscul de recurență pur și simplu prin reducerea acestor băuturi zaharoase. Puținele proteine animale, o proporție mare de fructe și legume și reducerea alimentelor care conțin purină au crescut chiar riscul în comparație cu un grup de control. O recomandare de dietă individuală, care a fost prescrisă pe baza unei analize extinse a serului și a urinei, a avut un avantaj față de o dietă recomandată empiric. Cel mai simplu tip dovedit de profilaxie a pietrei este aportul regulat și adecvat de lichide. Este bine cunoscut faptul că acest lucru întâmpină obstacole în practica zilnică. Lipsa „complianței pacientului” este de obicei explicația.
Concluzie
Nu există indicații generale pentru tratamentul calculilor renali fără simptome. Ca parte a monitorizării urologice competente și regulate, trebuie acordată o atenție deosebită infecțiilor tractului urinar, disfuncției renale și tulburărilor tractului urinar, creșterii calculilor, hematuriei și simptomelor subiective ale pacientului, cum ar fi durerea și colicile, iar pacientul în cauză trebuie să primească terapia adecvată. Medicii șefi tineri, în special, nu ar trebui, prin urmare, să își facă preferința posibilă pentru activitățile endoscopice sau situația veniturilor din secția de urologie (a se vedea Tabelul 2) ca reper pentru decizia lor de terapie.