Pneumotorax - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

Ultima actualizare la: 18.12.2018

Sinonim (e)

Primul descriptor

Itard a fost primul care a descris termenul de pneumotorax în 1803. Acest termen a fost apoi inventat de Laennec în 1819 ca acumulare de aer în cavitatea pleurală. În acel moment, pneumotoraxul a apărut aproape exclusiv la persoanele cu tuberculoză.

Prima descriere a unui pneumotorax spontan primar fără boli anterioare vine de la Kjaergaard în 1932.

Clasificare

Etiologic, se face o distincție între:

- anvelopă primară (spontană): aici există o ruptură de max. Vezici pleurale mari de 1-2 cm, de preferință în segmentul apical și mai ales din vezicule situate direct sub pleură.

- anvelopă secundară: afectează pacienții cu o mare varietate de boli pulmonare preexistente

- anvelopă traumatică: datorită fracturii coastei, traumatismului toracic etc.

- Pneu Iatrogen: mai ales după catetere subclaviene, puncție pleurală, ventilație cu presiune pozitivă, chirurgie toracică, biopsie transbronșică și foarte rar, dar descrisă, la pacienții slabi ca urmare a furajelor paravertebrale

- Pneu de tensiune: apare mai frecvent la pacienții ventilați, dar și la pneuul secundar sau traumatic

De asemenea, interesant

Manifestarea clinică a hiperuricemiei primare sau secundare sub formă de artrită acută și cronică.

Apariție/epidemiologie

Pneumotoraxul primar apare de până la 6 ori mai des la bărbații mai tineri decât la femei. Incidența este de aproximativ 9/100.000. Rata de recurență este între aproximativ 30% - 50%, în funcție de literatură. Fumătorii sunt afectați în primul rând, ceea ce sugerează o boală pulmonară subclinică. Acest tip de pneumotorax poate apărea și la nefumătorii cu plămâni sănătoși.

Pneumotoraxul secundar apare mult mai frecvent (de aproximativ 5 ori mai des). Și aici bărbații sunt mai des afectați decât femeile.

Anvelopa de tensiune este un tablou clinic rar și reprezintă doar aproximativ 3% din pneumotoraxe.

Rata totală a mortalității cu pneumotorax la copiii cu vârsta sub 45 de ani este de 0,03% și apoi crește semnificativ. Pentru copiii de 90 de ani este peste 16%.

Tablou clinic

De îndată ce aerul intră în spațiul pleural, presiunea negativă fiziologică a spațiului pleural este eliberată și plămânii se prăbușesc. Scăderea bruscă rezultată a perfuziei în plămânul prăbușit este compensată în câteva secunde de reflexul Euler-Liljestrand și ajunge la un platou după aproximativ 15 minute. Din acest motiv, când pacientul ajunge la clinică, adesea nu există hipoxemie, ci hiperventilație compensatorie. În funcție de geneza bolii, tabloul clinic diferă parțial. Următoarele simptome apar de obicei împreună:

- trăgând dureri pe partea afectată a toracelui

- Mișcare toracică asimetrică dependentă de respirație

- uneori curs foarte fad la pacienți tineri și/sau anterior sănătoși

Pneumonia spontană secundară, care apare la pacienții cu o mare varietate de boli pulmonare preexistente, este mult mai amenințătoare în ceea ce privește simptomele, deoarece acești pacienți nu au capacitatea de rezervă pulmonară pe care o au oamenii sănătoși.

Pneu iatrogen sau posttraumatic:

- Posibil emfizem cutanat pe partea afectată a toracelui

Anvelopa de tensiune este o boală care apare rar. Cu fiecare respirație, aerul pătrunde în spațiul pleural datorită mecanismului supapei ‘, care nu mai poate scăpa în timpul expirației. Acest lucru duce la o creștere a presiunii în spațiul pleural, care, la rândul său, deplasează mediastinul către partea sănătoasă. Acest lucru determină compresia părții sănătoase a plămânului și împiedică revenirea venoasă. Ca urmare, CVT crește și CO scade.

Următoarele simptome sunt caracteristice:

- uneori dificultăți severe de respirație în câteva minute sau ore

- Emfizemul pielii pe partea afectată

- Semn de stagnare superioară a holdului

diagnostic

Anamneză: În special, solicitați informații despre anvelopele anterioare, intervenții medicale prompte, traumatisme toracice, boli pulmonare existente etc.

Auscultație: sunet de respirație absent sau slăbit pe partea afectată (nu sau greu auscultabil la pacienții cu boli pulmonare preexistente, în special emfizem pulmonar).

Sonografie: Sonografia este echivalentă cu o radiografie a unei anvelope și este chiar superioară la diagnosticarea unei anvelope oculte. Cu toate acestea, întinderea anvelopei și a plămânului prăbușit nu pot fi evaluate utilizând sonografie. Notă: Sonografia trebuie efectuată în decubit dorsal, cu capul sono deasupra MCL în cel mai înalt punct de pe piept.

Dacă există o anvelopă, nici alunecarea plămânilor, nici așa-numitul simbol litoral nu pot fi văzute în modul B. În schimb, pot fi afișate linii orizontale, așa-numitele semne cu coduri de bare sau semne stratosferice. Acestea apar de obicei la pacienții cu pneumotorax.

Așa-numitul punct pulmonar în modul M are o importanță deosebită în diagnosticul cu ultrasunete al anvelopei. H. tranziția plămânilor adiacenți la peretele toracic și începutul anvelopei. Punctul pulmonar (în funcție de literatură) are o specificitate de la 98% până la 100%. Cu toate acestea, deoarece acest punct nu poate fi întotdeauna reprezentat, sensibilitatea este semnificativ mai mică.

Diagnostic diferentiat

- Forma timpurie de histiocitoză X (numită și histiocitoză cu celule Langerhans)

terapie

În funcție de simptomele clinice, următoarele sunt posibile terapeutic:

- Drenaj pleural cu sau fără aspirație

Drenajul pleural al ochilor: Pentru a face acest lucru, pleura este perforată medioclavicular în al 2-lea ICR la marginea superioară (!) A coastei. Alternativ, puncția poate fi efectuată și în al 4-lea ICR în linia axilară posterioară. După o aspirație inițială, se aplică o aspirație continuă cu aproximativ 10 cm H²O (dacă aspirația este prea puternică, există riscul de edem de re-expansiune). Scurgerea trebuie poziționată astfel încât cupola pleurală să fie drenată.

Anvelopa spontană primară: Dacă anvelopa este foarte mică și pacientul nu se plânge de respirație, tratamentul ambulatoriu este posibil cu prevederea că, dacă simptomele cresc, se prezintă din nou imediat. În orice caz, trebuie efectuat un control în termen de 24 de ore. Apoi este recomandabil să faceți o prezentare săptămânală cu raze X pentru a verifica progresul. Resorbția completă a unui pneumotorax poate dura până la 6 săptămâni și mai mult dacă persistă scurgerile de aer.

Pacienții selectați cu anvelope mai mari pot fi, de asemenea, tratați în ambulatoriu după aplicarea unui dren toracic cu lumen mic (8-14 CH). Este necesar un program adecvat de urmărire cu examinări radiologice săptămânale pentru control.

În caz contrar, aspirarea simplă a bulelor sub control cu raze X este recomandată pentru primul eveniment. Pentru ca plămânii să se poată desfășura din nou, scurgerea trebuie lăsată cu sau fără aspirație (apoi cu o supapă Heimlich) timp de 2-3 zile. După acest timp, aproximativ 80% din plămâni ar trebui extinse. Dacă acest lucru nu este cazul, se recomandă o reînnoire cu un cateter mare pentru încă 3-4 zile. Dacă plămânii nu se pot extinde dedesubt, pacientul trebuie prezentat chirurgului.

Dacă există o recidivă pe aceeași parte, pacientul trebuie trimis imediat la chirurg. În caz de recidivă pe partea opusă, trebuie decis de la caz la caz dacă are sens să încercăm mai întâi un drenaj sau dacă pacientul trebuie prezentat imediat chirurgului.

Pneumotorax secundar: La pacienții cu o boală pulmonară fibroasă cunoscută anterior, indicația pentru tratamentul chirurgical trebuie făcută foarte prudentă. Studiile retrospective au arătat că atât rata de recurență, cât și mortalitatea în astfel de cazuri sunt semnificativ mai mari decât de ex. B. la bolnavii de BPOC. Prin urmare, se recomandă tratamentul cu drenaj.

Notă: Pneumotoraxul nu este neobișnuit la potențialii pacienți cu transplant pulmonar. Aici, abordarea terapeutică trebuie întotdeauna coordonată îndeaproape cu centrul de transplant, ca pleurodeză z. B. crește riscul postoperator de moarte după transplant. În caz contrar, drenajul prin aspirație este recomandat pentru majoritatea pacienților cu anvelope secundare. Dacă scurgerea persistă, dacă plămânii nu se extind după trei zile de drenaj sau dacă pneumotoraxul reapare, pacientul trebuie îndrumat către chirurgul toracic.

Pneumotorax traumatic/iatrogen: O anvelopă traumatică/iatrogenă este i. d. De obicei prevăzut cu un tub toracic. Excepție: anvelopă foarte mică (până la un deget încrucișat). Tratamentul poate consta în observarea pură cu sau fără aport de oxigen. Dacă există hemopneumotorax, pacientul trebuie îndrumat către chirurgul toracic. Altă literatură recomandă, de asemenea, un tratament inițial conservator. Un canal de scurgere trebuie plasat în jumătatea superioară a toracelui pacientului pentru a scurge aerul și un alt canal de scurgere ar trebui plasat în jumătatea inferioară a pieptului pentru a scurge sângele. Dacă acest lucru nu reușește, trebuie consultat un chirurg toracic.

Pneumotorax tensional: Aceasta este o urgență medicală urgentă. Pacientul poate muri din cauza volumului cardiac insuficient sau a hipoxiei severe într-un timp scurt din cauza suprapresiunii din spațiul pleural. Ca situație de urgență (chiar dacă pregătirile pentru diagnostic sunt prea lungi), o canulă lungă de calibru mare (20 G sau ac unic) fără seringă atașată trebuie introdusă medioclavicular prin intermediul celui de-al doilea ICR în cavitatea pleurală. Congestia venoasă poate provoca sângerări neobișnuit de puternice, dar acul ar trebui să fie în continuare avansat până când toracele este atins și aerul iese. De îndată ce s-a golit o cantitate de aproximativ 50-100 ml/min de gaz, acest lucru duce deja la i. d. De obicei, o stabilizare clinică imediată. Canula trebuie lăsată la loc până când se poate pune un drenaj pleural.

Curs/prognostic

La până la 50% dintre pacienții cu pneumonie spontană primară, recidivele apar în primul an. Prin urmare, se recomandă - dacă pacientul este fumător - să se abțină urgent de la fumat.

Scufundările ar trebui evitate permanent. Doar pacienții care au avut o pneumectomie chirurgicală bilaterală deschisă și care au descoperiri postoperatorii normale atât asupra scanării CT, cât și asupra funcției pulmonare pot continua să practice acest sport.

literatură

Gerok W și colab. (2007) Medicina internă - lucrare de referință pentru specialistul 471-473
Grau T și colab. (2007) Ultrasound in Anesthesia and Intensive Medicine Medicine 205-207
Herold G și colab. (2017) Medicină internă 428
Kasper DL și colab. (2015) Principiile de medicină internă ale lui Harrison 1719
Koehler D și colab. (2010) Pneumologie 189-192
Lichtenstein DA și colab. (2008) Ecografie generală la bolnavii critici 105-111
Loscalzo J și colab. (2011) Harrison's Pulmonology and Intensive Care Care 257-259
Stoelbe E et al (2018) Diagnosticul și terapia pneumotoraxului spontan și pneumotoraxului postintervențional Ghidul AWMF nr. 010-007

Articole recomandate

Reacție inflamatorie cronică, inexplicabilă etiologic, a dermei, a subcutanatei (și a fasciei) cu diferite.