Polifarmacie - reduceți cât mai mult medicamentele! • medic generalist online
Cu o proporție tot mai mare de persoane în vârstă, crește multimorbiditatea și, în mod inevitabil, medicația multiplă a pacienților noștri. În același timp, există puține studii care susțin tratamentul farmacologic al mai multor comorbidități. Cu toate acestea, dovezile potențialei vătămări sunt în creștere.
Deși în nici un caz nu sunt singurii responsabili pentru crearea de multimedia, medicii generaliști poartă greutatea responsabilității în procesul de luare a deciziilor cu pacienții.
Deși există ajutoare precum lista PRISCUS [1] și liniile directoare pentru medicii generaliști în domeniul multimedia [2], cercetările privind managementul și stabilirea priorităților farmacologice sunt încă la început.
Studiu de caz: de la zero la douăzeci de medicamente în două decenii
Următorul pacient în vârstă de 55 de ani oferă un exemplu de carieră tipică în polifarmacie: Este ușor supraponderal, fumează țigări, nu are plângeri și se simte sănătos. Nu ia niciun medicament.
La vârsta de 57 de ani, guta, hipertensiunea și diabetul zaharat sunt diagnosticate pentru prima dată, pentru care i se prescriu alopurinol, enalapril și metformină. Schimbările stilului de viață nu aduc succesul dorit în ciuda eforturilor serioase. La vârsta de 60 de ani, BPOC se dezvoltă pe baza unui istoric de fumat, care este tratat cu bromură de tiotropiu. În cursul următor, el dezvoltă probleme cu genunchiul: ia un analgezic pentru osteoartrita de genunchi nou diagnosticată. La vârsta de 65 de ani, a primit și metoprolol pentru hipertensiune și, în ciuda greutății sale reduse acum, a necesitat insulină. Un alt an mai târziu, hipertensiunea sa, care se înrăutățise, a fost, de asemenea, tratată cu amlodipină și HCT. Funcția sa pulmonară se deteriorează și i se administrează formoterol. De asemenea, are un adenom de prostată, pentru care pacientului i se administrează tamsulosin. Există, de asemenea, reflux gastroesofagian, care este tratat cu omeprazol.
La vârsta de 72 de ani apar și boli neurologice: pentru demență i se administrează rivastigmină, iar după un TIA, de asemenea, AAS. La vârsta de 75 de ani, el a suferit un NSTEMI și încă primea simvastatină și clopidogrel; din cauza osteoporozei cu fractură a corpului vertebral, au existat, de asemenea, fentanil și alendronat, calciu și vitamina D, precum și roflumilast și temporar prednison din cauza neliniștilor, precum și risperidonă în timpul unei perioade de internare datorate exacerbării CO.
Planul de medicamente arată acum: Alopurinol, Enalapril, Amlodipină, HCT, Metoprolol, Metformină, Insulină, Formoterol, Roflumilast, Bromură de tiotropiu, Tamsulosin, Omeprazol, Rivastigmină, ASA, Alendronat, Calciu + Vitamina D, Centanilatină TTS și risperidonă, dacă este necesar, analgezice și prednison. La vârsta de 75 de ani, el ia acum 20 de medicamente cu costuri zilnice de terapie de aproximativ 20 EUR.
Orientările și terapiile de specialitate eșuează la pacienții cu multimorbiditate
Cu ani în urmă, Cynthia Boyd și colegii săi au subliniat că orientările medicale (LL) care se concentrează asupra bolilor individuale pot duce la efecte nedorite la pacienții cu multimorbiditate și că pot rezulta contradicții cu strategiile de tratament și polifarmacia [3].
Peste 40% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani iau mai mult de cinci substanțe active [4]. De asemenea, zece până la 15 droguri nu sunt neobișnuite. Medicația excesivă nu este lipsită de risc din punct de vedere farmacologic: riscul de efecte secundare nedorite este de aproximativ 4% cu mai puțin de cinci medicamente luate în paralel, dar crește exponențial cu numărul de medicamente la aproximativ 25% cu mai mult de șase substanțe diferite [5]. Problemele legate de consumul de droguri (cum ar fi amestecul de droguri) și pierderea conformității sunt, de asemenea, strâns asociate cu numărul de medicamente prescrise [6].
Luată individual, fiecare boală poate fi tratată bine de medicul de familie sau de specialistul respectiv, în conformitate cu liniile directoare, după cum arată studiul de caz din cutie. Dar, la pacienții cu multimorbiditate, diferite terapii medicamentoase conforme cu orientările se pot adăuga la un cocktail periculos de medicamente.
Verificările automate ale medicamentelor și soluțiile software sunt dificil de utilizat în viața de zi cu zi. Scorurile și listele de medicamente problematice (cum ar fi lista PRISCUS deja menționată) atrag atenția asupra dificultăților, dar de obicei descriu doar problemele cunoscute și adesea nu ajută la găsirea soluțiilor în cazuri individuale specifice.
Retrați jumătate din droguri
Un studiu de fezabilitate privind întreruperea țintită a medicamentelor la pacienții vârstnici provine din Israel [7]. Ca un studiu de intervenție prospectivă mic, necontrolat, acesta nu îndeplinește cerințele stricte ale medicinei bazate pe dovezi. Cu toate acestea, din aceasta se pot obține informații valoroase: cel puțin autorii au reușit să își folosească algoritmul pentru a întrerupe 50% din medicamentele administrate anterior, fără ca situația de sănătate a pacientului să se deterioreze. De obicei, calitatea vieții subiective a pacienților chiar s-a îmbunătățit semnificativ după întreruperea majorității medicamentelor.
- Definiți obiective: care obiective de terapie au prioritate maximă pentru pacient și ce medicamente sunt esențiale pentru aceasta?
- Stabiliți o strategie: încercați să întrerupeți medicația care nu este considerată esențială.
- Evaluați consecințele: întrerupeți întotdeauna medicamentele dispensabile individual, astfel încât consecințele terapeutice să poată fi identificate în mod clar.
- Aveți răbdare: poate dura cu ușurință un an până când pacientul își reduce consumul de medicamente la cinci până la șase preparate diferite.
- Acceptați contracarările: cu fiecare internare, „jocul” poate începe din nou, deoarece pacientul din spital este trecut înapoi la medicamente noi sau este adesea schimbat doar, ale cărui beneficii suplimentare trebuie revizuite de către medicul de familie împreună cu pacientul.
Care sunt obiectivele pacientului?
În primul rând, este important ca pacientul să își definească obiectivele curente de sănătate împreună cu medicul de familie: Calitatea vieții sau durata vieții sunt centrul dorinței pacientului? În cele din urmă, medicul generalist este singurul responsabil pentru fiecare rețetă pe care o semnează, chiar dacă este recomandată de spital sau specialist. Și numai el are o imagine de ansamblu asupra tuturor bolilor și a medicamentelor complete ale pacientului.
Încetinirea consultării medic-pacient, competența farmacoterapeutică a medicului de familie și liniile directoare care țin seama în mod explicit de problema în viitor sunt cheia succesului. Pentru că întrebarea, care a fost ridicată în renumita revistă specializată LANCET în 1988, nu și-a pierdut nimic din natura sa explozivă: „Trebuie să otrăvim atât de des bătrânii?
Publicat în: The General Practitioner, 2014; 36 (1) paginile 30-31