Posibilități și limitări ale chirurgiei metabolice bariatrice - ZFA online
Rezumat: Chirurgia bariatrică s-a dezvoltat substanțial în ultimii zece ani și este acum cea mai puternică modalitate atât de a reduce greutatea la pacienții obezi, cât și de a preveni sau vindeca comorbiditățile ca urmare. Are un număr mare de metode diferite care pot fi selectate individual pentru pacientul respectiv. Succesele lor, dar și riscurile și efectele lor nedorite, au fost deja examinate în diferite studii. S-a demonstrat că, dacă indicația este corectă, beneficiul depășește în mod clar riscul.
Indicație și pre-diagnostic
O intervenție bariatrică provine dintr-un IMC de 35 kg/m2 cu prezența simultană a uneia dintre comorbiditățile asociate obezității hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli ale aparatului de ridicare și de susținere, apnee de somn, boli ale metabolismului lipidelor etc. sau un IMC de? 40 kg/m2 indicat (Tab. 1). Încercările de tratament conservator, cum ar fi participarea la grupuri de auto-ajutor, programe de dietă, sejururi spa etc. trebuie să fi fost dovedite a fi nereușite în prealabil.
Prelucrarea preoperatorie include o examinare cu ultrasunete a ficatului și o elastometrie (de exemplu, FibroScan®) pentru a diagnostica boala hepatică grasă sau ciroză hepatică sau colecistolitiază. Dacă este necesar, trebuie efectuată o histologie tisulară a ficatului înainte de procedura bariatrică. Dacă ficatul este grav deteriorat, nu ar trebui să se efectueze intervenții foarte malabsorptive. O investigație endocrinologică cuprinzătoare este necesară preoperator, de ex. Bolile tiroidiene, hipercortizolismul, diabetul zaharat trebuie excluse sau clarificate. Scopul este de a optimiza îngrijirea preoperatorie a pacienților cu risc chirurgical crescut. Se efectuează o gastroscopie preoperatorie pentru a exclude hernia diafragmatică, gastrita asociată cu Helicobacter pylori, ulcerele sau alte anomalii. Dacă sunt prezente simptome de reflux, trebuie efectuată o măsurare a pH-ului și o manometrie de 24 de ore pentru a cuantifica aceste simptome, deoarece unele metode chirurgicale bariatrice (de exemplu, gastrectomia mânecii) pot agrava arsurile la stomac [1].
Ar trebui efectuată o măsurare a densității osoase pentru a exclude tulburările metabolice osoase. În plus, toți pacienții trebuie să fie supuși unei evaluări clinico-psihologice înainte de operație pentru a se asigura că candidații chirurgicali sunt capabili să-și schimbe condițiile de viață în ceea ce privește psiho-structura lor - altfel operația ar avea puțin sens.
Selectarea metodei chirurgicale trebuie făcută individual pentru fiecare pacient. Comportamentul alimentar (consumul excesiv, consumul mare, mâncarea dulce etc.), locul de muncă și dorințele pacientului joacă un rol major aici. De exemplu, pacienții care sunt implicați profesional în transportul de pasageri nu ar trebui să fie supuși unei intervenții chirurgicale care ar putea duce la hipoglicemie ca o complicație (cum ar fi by-passul gastric Y-Roux).
Metode chirurgicale
În chirurgia bariatrică, se face distincția între două mecanisme diferite care determină pierderea în greutate după operație. Restricţie duce la o restricție a cantității de aport alimentar în zona stomacului și a Malabsorbție la o utilizare limitată a alimentelor. În unele proceduri chirurgicale, aceste două principii sunt, de asemenea, combinate. Acum este standard la nivel mondial ca toate intervențiile primare să fie efectuate laparoscopic - dacă nu se cunosc aderențe semnificative.
Proceduri restrictive
Aceasta este o operație bariatrică pur restrictivă bandă gastrică reglabilă. Banda poate fi umplută individual printr-un port situat sub piele și astfel se poate strânge. Rezultatele foarte bune au fost inițial obținute cu această metodă chirurgicală, dar datele pe termen lung nu au putut confirma acest lucru, astfel încât această metodă chirurgicală joacă doar un rol subordonat [2].
Grupul de metode chirurgicale bariatrice restrictive include, de asemenea, Gastrectomia mânecii (Fig. 1). Pe lângă by-passul gastric Y-Roux, aceasta reprezintă cea mai frecventă intervenție chirurgicală bariatrică la nivel mondial [3].
Gastrectomia mânecii poate prezenta rezultate excelente în primii câțiva ani după operație - în ceea ce privește pierderea în greutate. Primele date pe termen lung arată, totuși, că unii dintre pacienți își recapătă greutatea sau dezvoltă reflux. Aceste consecințe pot însemna că trebuie efectuată o conversie la o altă procedură bariatrică [4].
O metodă chirurgicală legată de gastrectomia mânecii este Plicație gastrică, în care stomacul este întors în sine și suturat. Cu toate acestea, acest lucru nu a putut prevala din cauza recâștigării frecvente a greutății [5].
Combină proceduri restrictive și malabsorptive
Clasicul" By-pass gastric Y-Roux (Fig. 2) constă dintr-o componentă mai restrictivă prin crearea unei pungi gastrice (tub de stomac nou, mai mic) și o componentă malabsorbtivă mai slabă ocolind primii 40-80 cm ai intestinului subțire.
Această metodă chirurgicală s-a dovedit de mulți ani în chirurgia bariatrică și poate prezenta o slăbire bună [6]. Prin ocolirea primei secțiuni a intestinului, poate fi necesară substituția vitaminelor (A, B12, E, D, acid folic etc.) după această operație. În plus, valorile vitaminelor, electroliților și proteinelor trebuie verificate în mod regulat.
Un tip mai nou de by-pass gastric, care are și un efect restrictiv combinat și malabsorptiv, este Bypass gastric buclă Omega (Fig. 3), care a crescut în importanță în ultimii ani [7]. Timpii de funcționare semnificativ mai scurți, inițial scăderea în greutate și o incidență mai mică a herniilor interne postoperatorii sunt avantajele acestei operații. Un dezavantaj potențial este refluxul biliar, care ar putea afecta epiteliul anastomozei și esofagul. Nu sunt disponibile încă suficiente date pe termen lung pentru aceasta.
Alte metode chirurgicale malabsorptive cu componente restrictive scăzute, cum ar fi diversiunea biliopancreatică și comutatorul duodenal, sunt folosite foarte rar doar din cauza unei componente malabsorbtive (periculoase) ridicate. O variație mai recentă a diversiunii biliopancreatice este SADI-S, cu pilorul rămas în pasaj; acest lucru minimizează riscul de dumping postoperator (hipoglicemie).
Tabelul 2 prezintă rezultatele celor mai importante metode chirurgicale bariatrice la adulți pe baza rezultatelor de 1–5 ani, care descriu pierderi de greutate foarte diferite în funcție de studiu.
succesele
Un grup de bază încă puțin observat, dar important al chirurgiei bariatrice, se referă la morbiditate adolescenți obezi. Deoarece șansa de a aduce comorbidități asociate obezității, cum ar fi diabetul zaharat sau hipertensiunea arterială în remisie, scade odată cu durata acestor boli, are sens să intervenim aici într-un stadiu incipient. Diabetul zaharat care există de mai bine de cinci ani are o probabilitate de remisie semnificativ mai mică decât diabetul nou dezvoltat [8].
În două studii recente, chirurgia bariatrică a fost comparată cu terapia medicamentoasă pentru diabetul zaharat II. Migrone și colab. au reușit să demonstreze că după cinci ani 50% dintre pacienții din grupul de terapie chirurgicală au prezentat o remisiune a diabetului, comparativ cu 0% în grupul de tratament cu medicamente [9]. Schauer și colab. a arătat că, după trei ani, doar 0% remisie a diabetului ar putea fi atinsă în grupul de tratament cu medicamente - în grupul cu gastrectomie cu mâneci a fost de 29%, în grupul de bypass Roux-en-Y (pe baza liniilor directoare ale ADA [American Diabetes Association]) a fost de 46% [10].
Bolile aparatului de ridicare și de susținere, odată ce au apărut, nu pot fi de obicei inversate complet prin pierderea în greutate. O operație bariatrică efectuată prea târziu poate de multe ori doar ameliora durerea.
Doar câteva centre bariatrice cu experiență ar trebui să fie active în operarea adolescenților. IMC-ul adolescentului trebuie să fie peste 40 kg/m2 (sau peste percentila 99,5). Mai mult, maturitatea scheletică a tânărului trebuie finalizată și trebuie să poată da consimțământul (nu înainte de vârsta de 13 ani). După operație, părinții și copiii lor trebuie să participe, de asemenea, la un program de urmărire multidisciplinară cu chirurgi, pediatri, interniști, nutriționiști, psihologi și fizioterapeuți.
O gamă mai mică de indicații pentru chirurgia bariatrică este pacient în vârstă obez (50 de ani) cu bolile și condițiile suplimentare menționate în introducere, prin care vârsta biologică joacă un rol mai mare decât cea absolută. La pacienții vârstnici, scopul principal este îmbunătățirea calității vieții prin îmbunătățirea mobilității, reducerea durerii etc. Când vine vorba de natura radicală a operației sau de alegerea metodei chirurgicale, trebuie făcute compromisuri, deoarece dezechilibrul metabolic poate pune viața în pericol la acești pacienți.
Pierderea în greutate și probabilitatea de remisie din cauza comorbidităților sunt mai mici la pacienții vârstnici după intervenția chirurgicală bariatrică decât la cei mai tineri [11].
efecte nedorite
După intervenția chirurgicală bariatrică, trebuie făcută o distincție între efectele adverse și complicațiile. Tabelul 3 prezintă cele mai frecvente simptome cu diagnostic ulterior ulterior.
Refluxul simptomatic poate apărea la aproximativ 23% dintre pacienți postoperator după gastrectomia mânecii și la 1% după o buclă omega [1, 7]. Acest lucru poate fi tratat în mod adecvat prin convertirea într-un bypass Y-Roux.
Stenoza anastomotică apare la aproximativ 1-2% dintre pacienți după o intervenție chirurgicală de bypass gastric [12]. Terapia la alegere aici ar fi dilatarea balonului și stentarea dacă nu există o îmbunătățire durabilă. Ulcerele anastomotice pot apărea în până la 6% din toate cazurile (în special la fumători) după bypass gastric și pot provoca durere [12]. În majoritatea cazurilor, aceștia pot fi tratați în mod conservator (inhibitori ai pompei de protoni, modificări ale dietei, abstinența de la fumat etc.). În ultimă instanță, poate fi necesară o nouă anastomoză.
O complicație gravă după intervenția chirurgicală bariatrică este un ileus cauzat de aderențe sau o hernie internă, care este o indicație imediată pentru intervenția chirurgicală după diagnosticul prin CT. Prin închiderea intraoperatorie de rutină a siturilor mezenterice de predilecție pentru hernii interne, acest risc ar putea fi redus la 0,6% în primii trei ani [13].
Hipoglicemia (55 mg/dl), care poate apărea la până la 75% dintre pacienți după un by-pass Y-Roux, dar este simptomatică doar la aproximativ 1% dintre pacienți (amețeli, sincopă), trebuie cu siguranță tratată la un centru bariatric [14]. La 90% dintre pacienți, aceștia pot fi aduși sub control odată cu modificarea dietei.
La pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică, este important să reacționeze în mod adecvat la așa-numitele simptome de „steag roșu”, cum ar fi durerea abdominală, vărsăturile etc., pentru a detecta complicațiile într-un stadiu incipient.
Intervențiile laparoscopice reprezintă o provocare specială în chirurgia bariatrică multiplu (bariatric) pacienți operați anterior În principiu, nu există aproape nicio contraindicație pentru efectuarea unei reoperări laparoscopice, dar aderențele pot face operația considerabil mai dificilă și pot duce la un timp mai mare de operație. Mai mult, rata complicațiilor cu astfel de intervenții crește semnificativ în comparație cu operațiile primare, deși acestea variază foarte mult în funcție de centrul bariatric, iar studiile mai mari pe această temă sunt încă în așteptare.
Concluzie
Pentru a putea oferi fiecărui pacient cea mai bună terapie chirurgicală posibilă, este important să respectați indicațiile și contraindicațiile metodelor chirurgicale individuale și să le selectați individual. Metoda respectivă este eficientă și are relativ puține efecte secundare la pacienții selectați pentru care sunt respectate condițiile de indicație specificate. Atât la adolescenții obezi, cât și la adulți, chirurgia bariatrică, în funcție de metoda chirurgicală, poate obține o pierdere de 60-80% din excesul de greutate și o probabilitate de remisie a diabetului zaharat de 30-50% - cel puțin pentru câțiva ani (urmărire mai lungă a pacienților încă nu există).
În plus față de îngrijirea de urmărire pe tot parcursul vieții, este deosebit de important ca pacienții bariatrici să răspundă în mod adecvat la simptomele de „steag roșu” menționate mai sus prin intermediul unor diagnostice suplimentare (gastroscopie, înghițire cu raze X, CT etc.) și, dacă este necesar, să trimită pacientul la un centru bariatric.
Conflicte de interes: Nimic specificat.
Dr. med. Daniel Moritz Felsenreich
universitate medicală Viena
Clinica Universitară de Chirurgie
Secția Chirurgie Generală
Centura Währinger 18–20
Tel.: +43 1 40400 56210
1. Braghetto I, Csendes A. Prevalența esofagului Barrett la pacienții bariatrici supuși gastrectomiei mânecii. Obes Surg 2016; 26: 710-14
2. Beckerhinn P. Actualizare 2013 Chirurgie bariatrică Austria. 2015. www.obesityteam.com/at/Austria%202013.pdf (ultima accesare pe 9 mai 2016)
3. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Chirurgia obezității bariatrice. Obes Surg 2015; 25: 1822-32
4. Felsenreich DM, Langer FB, Kefurt R și colab. Pierderea în greutate, recuperarea în greutate și conversia la bypass gastric Roux-en-Y: rezultate pe 10 ani ale gastrectomiei laparoscopice a mânecii. Surg Obes Relat Dis 2016, Epub înainte de tipărire
5. Verdi D, Prevedello L, Albanese A, Lobba A, Foletto M. Plicație gastrică laparoscopică (LGCP) vs gastrectomie de mânecă (LSG): o singură experiență instituțională. Obes Surg 2015; 25: 1653-7
6. Leyba JL, Llopis SN, Aulestia SN. Bypass gastric laparoscopic Roux-en-Y versus gastrectomie laparoscopică cu mânecă pentru tratamentul obezității morbide: un studiu prospectiv cu 5 ani de urmărire. Obes Surg 2014; 24: 2094-8
7. Chevallier JM, Arman GA, Guenzi M și colab. O mie de ocoliri gastrice cu o singură anastomoză (omega loop) pentru tratarea obezității morbide într-o perioadă de 7 ani: rezultatele arată puține complicații și o eficacitate bună. Obes Surg 2015; 25: 951-8
8. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF și colab. Chirurgie bariatrică pentru adolescenții supraponderali: preocupări și recomandări. Pediatrie 2004; 114: 217-23
9. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A și colab. Chirurgie bariatric-metabolică comparativ cu tratamentul medical convențional la pacienții obezi cu diabet de tip 2: urmărire de 5 ani a unui studiu controlat randomizat, monocentric, deschis. Lancet 2015; 386: 964-73
10. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP și colab. Chirurgie bariatrică versus terapie medicală intensivă pentru diabet - rezultate pe 3 ani. N Engl J Med 2014; 370: 2002-13
11. Printen KJ, Mason EE. Bypass gastric pentru obezitate morbidă la pacienții cu vârsta peste cincizeci de ani. Surg Gynecol Obstet 1977; 144: 192-4
12. Fringeli Y, Worreth M, Langer I. Complicații de anastomoză gastrojejunală și gestionarea acestora după bypass gastric laxroscopic Roux-en-Y. J Obes 2015; ID articol 698425. www.hindawi.com/journals/jobe/2015/698425/ (accesat ultima dată pe 13 mai 2016)
13. Ekelund M. Revizuirea sistematică și meta-analiza herniei interne după o intervenție chirurgicală de bypass gastric. Br J Surg 2015; 102: 451-460; 460-1
14. Kefurt R, Langer FB, Schindler K, Shakeri-Leidenmuhler S, Ludvik B, Prager G. Hipoglicemie după by-pass gastric Roux-En-Y: rate de detectare a monitorizării continue a glucozei (CGM) comparativ cu testul de masă mixtă. Surg Obes Relat Dis 2015; 11: 564-9
15. Ghid interdisciplinar de calitate S3 pentru „prevenirea și terapia obezității”. Indicații p. 67 și contraindicații p. 68. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/050–001l _S3_Adipositas_Prävention_Therapie_ 2014–11.pdf (accesat ultima dată pe 9 mai 2016)
16. Pekkarinen T, Mustonen H, Sane T, Jaser N, Juuti A, Leivonen M. Efectul pe termen lung al bypass-ului gastric și al gastrectomiei manșonului asupra obezității severe: pierderea în greutate preoperatorie și comportamentul alimentar excesiv prezic rezultatul intervenției chirurgicale bariatrice? Obes Surg 2016, Epub înainte de tipărire
tabelul 1 Indicații și contraindicații pentru chirurgia bariatrică; pe baza ghidului interdisciplinar privind „Prevenirea și terapia obezității” [15].
masa 2 Pierderea în greutate după intervenția chirurgicală bariatrică la pacienții adulți în% EBMIL sau% EWL *
Tabelul 3 Complicații și efecte secundare
ilustrația 1 Gastrectomia mânecii
Figura 2 By-pass gastric Y-Roux
Figura 3 Bypass gastric buclă Omega
Departamentul de Chirurgie Generală, Clinica Universitară de Chirurgie, Universitatea de Medicină din Viena DOI 10.3238/zfa.2016.0397-0401