Prevenirea obezității Nihilism terapeutic deplasat
Ried, Jens
Oportunitățile de a se adresa pacienților obezi în timp util nu sunt utilizate suficient.
Obezitatea și excesul de greutate au devenit una dintre amenințările majore pentru sănătate din lumea occidentală în ultimele decenii. În Germania, măsurat cu instrumentul de diagnostic standard recomandat de Organizația Mondială a Sănătății, indicele de masă corporală (IMC; coeficientul de greutate corporală și înălțime la pătrat), 45,5% dintre bărbați și 29,5% dintre femei sunt în prezent supraponderali (IMC 25 până la 29,9), precum și 20,5% dintre bărbați și 21,1% dintre femeile obeze (IMC ≥ 30) (1). La copii și adolescenți, prevalența punctuală a obezității este de 6,3 la sută, iar cea a excesului de greutate de 9,7 la sută (2). Cu cât greutatea corporală este mai mare, cu atât este mai mare riscul de morbiditate, de exemplu pentru diabetul zaharat de tip 2 și bolile cardiovasculare și, dacă IMC a depășit 30 (4), mortalitatea (3). Excesul de greutate și obezitatea sunt cei mai frecvenți factori de risc evitabili alături de consumul de tutun și alcool.
Având în vedere prevalența ridicată și consecințele considerabile din punct de vedere medical și economic, prevenirea obezității a devenit, de asemenea, o prioritate pe agenda politică. Cu „Cartea albă privind dieta, supraponderabilitatea și obezitatea: o strategie pentru Europa”, Uniunea Europeană a acordat prioritate luptei împotriva bolilor legate de dietă. Cu Planul național de acțiune „În formă - Inițiativa Germaniei pentru o alimentație sănătoasă și mai mult exercițiu”, guvernul federal a făcut ca măsurile preventive împotriva supraponderabilității, obezității și comorbidităților asociate acestora să fie o problemă urgentă a politicii de sănătate (5).
Medicii adesea consideră că tratamentul este dificil
Cu toate acestea, în practica de zi cu zi, recomandările și sprijinul pentru prevenirea sau reducerea factorului de risc „creșterea greutății corporale” joacă un rol relativ minor (8). Pacienții supraponderali, în special, dar și pacienții obezi, primesc relativ rar recomandarea medicului de familie de a-și urmări greutatea sau de a pierde în greutate. Majoritatea profesioniștilor din domeniul medical sunt conștienți de faptul că greutatea corporală crescută poate reprezenta un factor de risc pentru diferite boli, dar medicii de familie oferă recomandări și sfaturi doar în ceea ce privește pierderea în greutate, în minoritatea cazurilor în care acest lucru - măsurat prin valorile IMC - ar avea sens.
Reticența medicilor de familie de a face recomandări pentru pierderea în greutate corespunde într-o anumită măsură cu așteptările și temerile din partea pacientului. Rezultatele cercetărilor din domeniul serviciilor de sănătate indică faptul că persoanele cu un grad mai ridicat de obezitate (gradul II sau III, adică IMC de la 35 la 39,9 sau ≥ 40) evită contactul cu medicul de familie, dacă este posibil și consultă mai întâi un medic - dar apoi în frecvență mai mare - atunci când sănătatea lor este mai afectată și au nevoie de tratament pentru comorbidități evidente (13). În acest moment, însă, este prea târziu pentru prevenirea bolilor secundare. Mai presus de toate, deficiențele comunicării dintre medic și pacient sunt luate în considerare ca posibile motive pentru această reticență a persoanelor obeze de a fi supuse examinărilor medicale regulate. În cursul ultimilor ani, cercetările relevante au arătat că pacienții cu greutate severă găsesc contactul cu sistemul de sănătate în general și vizitele la medic în special neplăcute și raportează stigmatizarea.
Atitudini negative ale medicilor față de obezi
În orice caz, aceste experiențe sunt acoperite parțial de studii privind prevalența atitudinilor stigmatizante în rândul diferiților reprezentanți ai sistemului de sănătate, de exemplu, medici, asistenți medicali, studenți la medicină (14), în special în îngrijirea primară (15). Astfel de studii nu sunt disponibile pentru Germania, astfel încât putem face presupuneri doar în acest moment. Cel puțin nu pare improbabil că atitudinile negative ale medicilor față de pacienții obezi reprezintă o barieră pentru persoanele foarte supraponderale de a se prezenta medicului în mod regulat și înainte de apariția comorbidităților. Este posibil să nu fie atât de relevant dacă atitudinile stigmatizante sunt exprimate în mod explicit sau pot fi observate în mod obiectiv - ambele se vor aplica probabil doar în cel mai rar caz.
Mai degrabă, trebuie remarcat mai întâi că persoanele obeze, evident, și nu de puține ori, întâlnirile cu medicul în practică sunt stigmatizante și, prin urmare, negative. Ce factori joacă un rol aici trebuie încă clarificați. Cu toate acestea, un aspect esențial este probabil teama de a fi confruntat ca pacient obez cu judecăți generalizate cu privire la dezvoltarea și controlul propriei excesuri de greutate. În orice caz, studiile calitative sugerează că utilizarea controalelor medicale preventive de către persoanele obeze ar putea fi crescută și eficiența sfaturilor medicilor generaliști ar putea fi îmbunătățită dacă medicii abordează ipotezele cauzale pe care le-au dezvoltat pacienții cu privire la dezvoltarea obezității lor (16, 17). Este de la sine înțeles însă că, în cadrul unui buget de timp foarte limitat și având în vedere numărul de pacienți, acest lucru este greu de realizat în prezent pentru un medic generalist.
Dacă aruncăm o privire asupra rezultatelor diverselor cercetări privind îngrijirea sănătății, tendința generală pare să fie aceea că medicii generaliști se concentrează pe tratamentul comorbidităților și, în special, pacienții foarte obezi așteaptă exact acest lucru de la ei. Cu toate acestea, acest lucru nu folosește posibilitățile de îmbunătățire a stării de sănătate a celor afectați: chiar și o ușoară reducere a greutății - mai ales dacă este menținută în timp - poate avea efecte pozitive marcate asupra sănătății celor afectați. În acest context, importanța medicilor rezidenți reiese din nou în mod clar. Deoarece pacienții care primesc o recomandare de pierdere în greutate de la medicul lor sunt mai predispuși să încerce de fapt să slăbească (18).
Sistemul german de asistență medicală nu a găsit încă o modalitate de a răspunde în mod adecvat provocărilor provocate de supraponderalitate, obezitate și bolile însoțitoare și secundare. Chiar dacă nu s-au dezvoltat încă strategii eficiente de prevenire și nu există aproape nicio terapie eficientă pe termen lung aplicabilă, disponibile pe termen lung, nihilismul preventiv și/sau terapeutic este deplasat. Deoarece, având în vedere ratele ridicate de prevalență și numărul mare de comorbidități asociate, este inacceptabil, nu numai din punct de vedere medical, ci și din punct de vedere al politicii de sănătate, că majoritatea celor care au avut nevoie de recomandări și ajută la reducerea sau menținerea greutății lor nu au primit informații medicul dumneavoastră de familie.
Având în vedere barierele menționate mai sus, sunt necesare diferite măsuri pentru îmbunătățirea acestei situații. Experiența de autoeficacitate a medicilor (12) ar putea fi consolidată prin elemente de formare și formare continuă, care să ducă la o evaluare realistă a posibilităților, în special „menținerea pierderii în greutate” și, astfel, poate corecta parțial impresia unei lipse de conformitate. O problemă specifică politicii de sănătate este remunerația inadecvată pentru sfatul medical legat de greutate și monitorizarea necesară, precum și lipsa de timp care rezultă pentru fiecare pacient în parte (10), sunt necesare schimbări durabile în acest moment.
Prevenirea obezității și a comorbidităților asociate sau reducerea cu succes pe termen lung a greutății corporale sunt sarcini multidisciplinare pe care medicii generaliști și pediatrii nu le pot gestiona singuri (19). Cu toate acestea, în contextul unei strategii de politică sanitară corespunzătoare, acestea sunt multiplicatori indispensabili și puncte de contact care trebuie incluse mai intens decât înainte în conceptele preventive. Zonele cu probleme similare pot fi identificate și în alte domenii legate de medicina comportamentală și sănătatea publică, de exemplu în renunțarea la fumat sau prevenirea tutunului (20).
Dezvoltarea unei strategii generale de prevenire a obezității și a altor factori de risc, sau într-o anumită măsură comportamentali, de risc sau boli, ar trebui, prin urmare, să aibă cea mai mare prioritate pe agenda politicii de sănătate din motive obiective, precum și datorită urgenței date și, în orice caz, să integreze mai bine medicii generaliști și medicii pediatri. În plus față de eforturile suplimentare în domeniul formării de bază, avansate și avansate, inclusiv o sensibilizare a medicilor la cerințele specifice în comunicarea cu pacienții obezi, sunt necesare schimbări structurale în sistemul de sănătate, care, în general, promovează o prevenire din ce în ce mai eficientă. În urma plauzibilității dictatului Benjamin Franklin conform căruia o uncie de prevenire depășește o kilogramă de vindecare, o astfel de abordare ar trebui să se dovedească nu numai din punct de vedere medical și sănătos-politic, ci și economic, pe termen lung.
- Cum este citat acest articol:
Dtsch Arztebl 2010; 107 (34): A 1624-6