Prezentarea cost-beneficiu a tratamentului ambulatoriu al clinicii de zi dependente de alcool la Sternbrücke

Prelegeri cu ocazia unui atelier cu companii de asigurări de pensii, companii de asigurări de sănătate și asociații ale medicilor legali din asigurările de sănătate la Universitatea din Witten/Herdecke, 26 februarie 1997
IFA Institute for Alcohol Disease, 1997, pp. 10-24

Cât costă alcoolismul? - Economie - Terapie și reabilitare
Volker Kielstein

introducere
Abuzul și dependența de alcool costă foarte mult, toată lumea vorbește despre asta. Cu toate acestea, atunci când vine vorba de furnizarea de informații precise și cuprinzătoare despre daunele economice și costurile tratamentului la aceste costuri, se intră într-un domeniu dificil constând în date dificile (de exemplu, consum pe cap de locuitor, cifre de reabilitare), estimări ale experților, atribuții diferite și Speculație.
Cheltuielile pentru sechele de alcool sunt compensate de venituri economice și fiscale semnificative. În cazul asigurărilor de pensii, spre deosebire de cheltuielile de reabilitare și pensie, mortalitatea prematură a dependenților are un efect de reducere a costurilor.
În prelegerea mea, voi încerca să raportez datele economice fiabile legate de alcool la problemele cu alcoolul și terapia lor și să trag considerații despre cum să îmbunătățim terapia sub presiunea costurilor.

1. Consecințele consumului ridicat pe cap de locuitor
Există o corelație directă între amploarea consumului de alcool într-o societate și daunele rezultate (Fig. 1). De exemplu, aș dori să citez epidemiologia cirozei hepatice la Paris în anii 1931-1956. În timpul raționamentului alcoolic, numărul pacienților cu ciroză hepatică a scăzut semnificativ. Același lucru se poate spune pentru numărul de accidente rutiere, apariția bolilor legate de alcool, daunele de asigurare și multe altele. Consumul mediu de alcool al unei societăți este dat ca consumul anual de alcool pur pe cap de locuitor. Consumul pe cap de locuitor în Germania în 1995 a fost de 11,2 litri de alcool pur. Acest lucru ne-a făcut una dintre țările cu cel mai mare consum de alcool la nivel mondial (Fig. 2).

Statul asigură anual venituri fiscale de 7,68 miliarde DM din producția de alcool; venitul industriei alcoolice este de aproximativ 40 miliarde DM. Costurile directe și indirecte de urmărire economică sunt date de 30 până la 80 miliarde DM/an (Fig. 3, 4).

Figura 3: Venituri fiscale 1995

spirite Vin spumant bere	4,80 miliarde DM 1,08 miliarde DM 1,80 miliarde DM
Subtotal Produse din tutun	7,68 miliarde DM 20,60 miliarde DM
În întregime	28,28 miliarde DM

Sursa: Deutsches Ärzteblatt 1994, numărul 7, 14 februarie 1997

Figura 4: Alcoolismul ca o problemă economică maximă

Problemă maximă	2,5 milioane de dependenți de alcool 40.000 de decese pe an Timpul manifestării 12-13 ani Scăderea vârstei de început cu pensionarea anticipată Speranța de viață redusă cu 15 ani
costuri directe și indirecte de urmărire economică, 30 - 80 miliarde DM pe an	(inclusiv munca pierdută, consecințele accidentelor, pensionarea anticipată, costurile tratamentului pentru bolile secundare, măsurile de reabilitare)

Sursa: Ministerul Afacerilor Sociale din Baden-Württemberg, dosar de lucru Sănătate în companie, 1994

Prin urmare, veniturile comerciale și fiscale vor fi compensate de cheltuieli mult mai mari, din cauza daunelor care rezultă din acestea.
Este necesar un consum ridicat pe cap de locuitor
• o proporție ridicată de consumatori de top (20-30% din populație),
• Un nivel ridicat de boli favorizate de alcool, cum ar fi hipertensiune arterială, infarct miocardic, ciroză, leziuni, gută, boli psihiatrice, cancer, pancreatită cronică.

Figura 5 prezintă un exemplu al relației dintre alcool și riscul de cancer. În majoritatea bolilor de cancer care apar, se poate determina un consum zilnic crescut de alcool. Consumul mediu de alcool la pacienții cu cancer este de două ori mai mare decât la alți pacienți.

Figura 5: Riscul de alcool și cancer

Creșterea consumului zilnic de alcool, în special sub formă de schnapps, cu:

• 78% dintre pacienții cu cancer oral
• 93% dintre pacienții cu cancer de gât
• 85% dintre pacienții cu cancer la laringe

Dublați consumul mediu în general la pacienții cu tumoare

Sursa: Küpper, C.: Consumul de alcool și consecințele asupra sănătății. Nutriție Umschau 43, 88-93, 1996

Prevalența bolilor legate de alcool în secțiile interne și chirurgicale este de până la 20%, respectiv 25%, în secțiile psihiatrice acute până la 40%, uneori chiar 50%. Alcoolul este implicat în jumătate din toate sinuciderile.

75% dintre deținuții din închisorile germane se aflau sub influența alcoolului în momentul crimei.

Într-o companie cu 1.000 de angajați, există costuri de urmărire legate de alcool de 1 milion de DM anual, adică 1.000 de DM/angajat (Fig. 6).

Figura 6: Costuri anuale pentru companii

O companie cu

1.000 de angajați suportă costuri anuale de aproximativ
1 milion de DM, deci
1.000 DM pe angajat

Sursa: Ministerul Afacerilor Sociale din Baden-Wuerttemberg, Sănătate în dosarul de lucru în companie, 1994

Potrivit Ministerului Afacerilor Sociale din Baden-Württemberg, un angajat alcoolic a cauzat costuri anuale de 15.000 DM în 1994 din cauza absenteismului și 6.800 DM din tratamentul medical. Costurile pentru absenteism sunt, prin urmare, semnificativ mai mari decât costurile tratamentului (Fig. 7).

Figura 7: Costurile tratamentului

Sursa: Ministerul Afacerilor Sociale din Baden-Wuerttemberg, Sănătate în dosarul de lucru în companie, 1994

Un consum anual pe cap de locuitor de 11,2 litri de alcool pur are ca rezultat un consum zilnic de 30,7 g pentru populația totală, 36,7 g pentru populația de 15 ani și peste și 54,5 g pentru bărbații de 15 ani și peste. În comparație, cantitățile de băut cu risc redus pentru bărbați și femei sunt prezentate pe baza unei săptămâni (Fig. 8). Pentru bărbați, consumul de alcool pur este mai mic de 150 g pe săptămână, pentru femeile mai puțin de 100 g, 3 până la 4 zile fără alcool pe săptămână. Populația germană este, prin urmare, statistic situată în pericolul sănătății cu consumul de alcool.

Figura 8: Conversia consumului anual de alcool pur pe cap de locuitor de 11,2 litri

Sursa: Hüllinghorst, R.: Alcool - Numere și fapte privind consumul. În: Jahrbuch Sucht 97, 9-18, Neuland 1996; Kielstein, V.: Alcoolism - Consecințe, daune, soluții, Tribune 1990

Pentru a ilustra cantități periculoase de alcool, au fost compilate câteva grafice (figurile 9-11) din ultima carte a lui Edwards, „Politica privind alcoolul și sănătatea publică”. Această carte este în curs de traducere și, sperăm, va aduce o schimbare de atitudine în Germania față de anumite cantități de băut și poate, de asemenea, față de politica privind alcoolul.
Relația dintre consumul zilnic de alcool și excesul general de mortalitate la bărbați este prezentată după cum urmează (Fig. 9). Riscul crește abrupt de la o cantitate de 50 g. Această sumă poate fi atinsă rapid. Doar 3 litri de bere sau 0,7 litri de vin conțin 60 g de alcool pur.

Relația dintre excesul general de mortalitate la bărbați și consumul de alcool

Costurile tratamentului sunt cu mult sub costurile subperformanței în companie.

Relația dintre consumul de alcool, hipertensiunea arterială și accidentul vascular cerebral fatal

Figura 10 arată relația dintre consumul de alcool, tensiunea arterială crescută și accidentul vascular cerebral cu consecințe fatale.Consumul zilnic de 30 până la 40 g de alcool pur crește deja riscul de accident vascular cerebral considerabil.

În Fig. 11, „efectul stereo” al expunerii simultane la alcool și țigări în legătură cu cancerul de gât devine clar.

Figura 11:
Relația dintre cancerele laringelui în funcție de consumul zilnic de alcool și țigări

2. Abuzul de alcool
Se estimează că există 2,5 milioane de alcoolici în Germania. Numărul agresorilor va fi probabil mai mult decât dublu. Într-un studiu efectuat pe pacienți cu medic de familie cu AUDIT, 20% dintre agresori au fost găsiți la începutul anilor 1990 și aproximativ 40% dintre bărbații în vârstă de muncă.
Abuzul provoacă daune psihologice, fizice și sociale fără a deveni dependent.
În principiu, un abuzator poate fi identificat prin examinări adecvate (sondaj privind cantitatea de băut, examen fizic, laborator) și redus la consumul inofensiv de alcool prin strategii de intervenție simple, care consumă mai puțin timp. Detectarea timpurie și tratamentul sunt cuvintele cheie strategice.
Strategiile de investigație și intervenție sunt disponibile la nivel internațional. Sunt puțin cunoscute în Germania. Aceste lucruri ar putea fi ușor stabilite în asistența medicală primară.
În Suedia, agresorii au fost identificați ca făcând parte din binecunoscutul studiu Malmö și au fost ținuți timp de un an pe parcursul a 4 săptămâni, după programări, inclusiv un laborator.

Figura 12: Cauza și timpul decesului în termen de cinci ani de la urmărirea intervenției și a grupului de control total

Sursa: Petersson și colab., Studiul Malmö

Iată două rezultate:
• Numărul persoanelor care au murit după 2 ani în grupul de intervenție a fost doar la jumătate mai mare decât în grupul de abuzatori de alcool netratat (Fig. 12).
• Numărul de zile de spital după 4-5 ani a fost de 800 într-un grup de intervenție și 2.400 în grupul netratat (Fig. 13).

Numărul total de zile de spital la bărbații născuți în 1927 - 1931 în decurs de 5 ani după screening. Sunt date zilele pentru categoriile ICD tulburări mentale boli gastro-intestinale și accidente. Zilele spitalelor în bolile legate de alcool, adică alcoolismul, alcoolipsihoza, ciroza hepatică și pancreatita sunt, de asemenea, date. Sursă:
Kristensen și colab., Studiul Malmö

3. Tratamentul dependenței de alcool
Potrivit estimărilor DHS, există 2.500.000 de alcoolici, 1.400.000 de dependenți de droguri și 120.000 de dependenți de droguri în Germania, ceea ce reprezintă un total de 4.020.000 de dependenți (Fig. 14).

Figura 14: Numărul de Dependenti

Sursa: Hüllinghorst, R.: Îngrijirea dependenților în Germania. În: Jahrbuch Sucht 97, 128 - 142, Neuland 1996

Ei spun că avem un sistem funcțional de susținere a dependenței. Dacă te uiți mai atent, această afirmație nu este adevărată. Din cei aproximativ 4 milioane de dependenți, 63.000 au primit reabilitare medicală în 1995, adică 1,6% (Fig. 15).
Figura 15: Îngrijire anuală pentru 4 milioane de dependenți

Sursa: Wienberg, Majoritatea uitată, Psychiatrie, Neuburg, 1992
* calcule proprii bazate pe cifrele din sursa Fig. 14

Potrivit Asociației Dependenței, 50% dintre cei care au fost reabilitați au avut o carieră de dependență de peste 10 ani. În 1993, 211.662 dependenți au suferit de detoxifiere internată, ceea ce reprezintă 5,3% din numărul total de dependenți (vezi Fig. 14). 120.000 participă în fiecare an la grupuri de auto-ajutor, adică 3%. Aceasta înseamnă că aproximativ 90% dintre dependenți vor rămâne fără tratament specific în anul curent și vor provoca costuri medicale și operaționale. Un transplant de ficat costă de ex. cu tratament de urmărire pentru 200.000 DM. Oricine devine invalid de alcool la vârsta de 40 de ani costă publicul larg între 350 și 450.000 DM, în ciuda unei speranțe de viață mai scurte.
Centrele de consiliere ar trebui să fie coloana vertebrală a îngrijirii dependenților din Germania. Știm de la cartea lui Wienberg „Majoritatea uitată” că maximum 6% dintre dependenți au contact cu centrele de consiliere.
Se spune că 70% au contact cu medicii generaliști. Pregătirea specifică dependenței a medicilor generaliști este de obicei insuficientă. Există o lipsă de cunoștințe în domeniile tratamentului abuzului, diferențierii dependenței de abuz și detoxifierii ambulatorii. Orientarea în sistemul de asistență pentru dependență ar trebui îmbunătățită, precum și cooperarea cu acesta.

4. Detoxifiere ambulatorie
Experiența proprie cu dependenții de alcool și droguri arată că, dacă sunt respectate regulile de tratament, se iau în considerare contraindicațiile și cu sprijin medical adecvat, 50% dintre cei afectați pot fi detoxificați în ambulatoriu (Fig. 16). În Germania, detoxifierea este de obicei echivalată cu tratamentul internat, deși detoxifierea internațională externă este un tratament standard. Consecințele atitudinii noastre sunt stațiile supraaglomerate, timpii de așteptare și costurile ridicate. O detoxifiere ambulatorie de 14 zile costă în jur de 270,00 DM în cabinetul privat, costurile internării sunt în jur de 6.300,00 DM. 17).

Figura 16: Tratamentul sindromului de sevraj acut și prelungit în condiții ambulatorii/clinice de zi

Figura 17: Costul tratamentului de detoxifiere

Sursa: Calcule proprii, * informații în anuarul Sucht 97 (vezi Fig. 14)

5. Reabilitare
Dacă se urmărește discuția despre reducerea serviciilor de reabilitare și pentru dependenți - se discută 30% - furnizorii de servicii se referă la procentul scăzut de reabilitare anual de 1,6%. Din punctul de vedere al reabilitării înainte de pensionare, pare logic să crească cota anuală de reabilitare la 3 sau 4%. Având în vedere bugetele restrânse și costurile ridicate - 4 luni de reabilitare internată = 30.000 DM - acest lucru nu va fi posibil. Reabilitarea internată nu poate fi un răspuns suficient la problema generală din cauza numărului mic de persoane înregistrate. În plus, există comunități îndepărtate și timpi lungi de așteptare. Reabilitarea ambulatorie este nesemnificativă numeric (5.524 cazuri în 1995 = 0,15% dintre dependenți).
Se pune, de asemenea, întrebarea cu privire la cât timp durează până când o femeie alcoolică cu copii mici, un comerciant, o persoană cu un loc de muncă nesigur și mulți oameni în condiții medii de viață sunt gata să înceapă reabilitarea internată de câteva luni.

6. Terapia comunitară pe termen scurt
Terapia pe termen scurt bazată pe comunitate poate umple golul mare dintre detoxifierea ambulatorie sau internată și reabilitarea internată. Centrul de tratament pentru dependența de alcool ar trebui să fie m. E. pe termen scurt (5 până la 6 săptămâni), acces rapid, semi-internat și oferte comunitare internate cu îngrijire ulterioară integrată. Acest tratament atinge o proporție mult mai mare de dependenți decât sistemul tradițional. Trei sferturi dintre dependenții înregistrați în acest fel vor putea avea succes cu ajutorul grupurilor de auto-ajutorare, asistență medicală profesională, medic de familie, psihoterapie ambulatorie sau reabilitare ambulatorie. Unii dintre dependenții tratați în comunitate pot și ar trebui să fie motivați pentru reabilitarea pe termen lung a pacienților internați.
Probabil vă puteți descurca cu ofertele actuale de reabilitare pe termen lung, în cazul în care sunt disponibile clinici de zi comunitare și facilități de spitalizare, de ex. B. ar filtra și trata pacienții potriviți la rubrica „Detoxifiere calificată și tratament motivațional”. Un nivel mult mai ridicat de acoperire ar putea fi atins la costuri relativ mici.

În cadrul unui ambulatoriu/clinică de zi, sa calculat că 85% din costurile pentru 5 până la 6 săptămâni de tratament clinic de zi pot fi asigurate prin economii rezultate din detoxifierea ambulatorie (Fig. 18).

Figura 18: Avantajele economice ale tratamentului ambulatoriu/clinic de zi

Sursa: calcul propriu

Dacă se ia în considerare un succes al terapiei (= 1 an de remisiune) de 50%, de fapt este de 65 până la 70%, companiile de asigurări de sănătate ocupante economisesc aproximativ 1 milion de DM pe an după deducerea tuturor costurilor. Conform acestui calcul, asigurările de sănătate nu își mai permit să nu demonstreze acest tip de tratament.