Prima orientare germană privind boala diverticulară; Jurnalul medical bavarez
fundal
Pe parcursul vieții, mulți oameni dezvoltă proeminențe ale membranei mucoasei colonice din cauza mușchilor slabi din peretele colonului (morfologic pseudodiverticulum). În Europa, acestea apar de obicei în zona colonului sigmoid (partea stângă) și sunt cunoscute sub numele de diverticuloză. Prevalența este dependentă de vârstă și este de aproximativ zece la sută la persoanele sub 50 de ani, dar apoi crește la peste 50 la sută până la vârsta de 80 de ani. În contrast, în Asia diverticulii sunt de obicei localizați în cec și colon ascendent (pe partea dreaptă). Diverticulii apar adesea congenital, astfel încât este suspectată o conexiune genetică. În plus, însă, pare să existe și o influență a dietei asemănătoare diverticulozei din stânga.
Simpla prezență a diverticulozei sigmoide nu are în sine nicio valoare a bolii, doar atunci când apar simptome sau complicații se vorbește de „boală diverticulară”. Boala diverticulară este răspândită în Germania și a arătat o creștere semnificativă a incidenței în ultimele decenii. Peste 125.000 de pacienți internați sunt tratați anual. O treime dintre pacienții afectați au peste 75 de ani, iar majoritatea pacienților afectați sunt femei. Cu toate acestea, în ultimii ani a existat și o creștere semnificativă a pacienților mai tineri cu diverticulită acută.
În ultimele decenii, odată cu creșterea dovezilor științifice, a existat o dezvoltare constantă continuă în diagnosticul și terapia bolilor diverticulare, ceea ce a condus în 2012 la inițierea unor orientări de către Societatea Germană pentru Gastroenterologie, Boli Digestive și Metabolice (DGVS) și Societatea Germană pentru Generale și Chirurgie viscerală (DGAV) efectuată. Ghidul consens S2k a fost publicat în 2014 și conține o nouă clasificare cuprinzătoare a bolii diverticulare și a condus la o schimbare semnificativă a standardului de tratament (a se vedea mai jos) [1].
Aspect clinic și prognostic
În primul rând, se face o distincție între formele acute și cronice de boală diverticulară sau diverticulită. Sângerarea diverticulară este o formă specială, care este cea mai frecventă cauză a sângerării gastrointestinale inferioare.
Cursul diverticulitei este extrem de variabil de la un individ la altul. Există pacienți care dezvoltă o perforație liberă și prezintă un abdomen acut cu primul atac de diverticulită acută. Alți pacienți, pe de altă parte, raportează plângeri abdominale nespecifice, cum ar fi constipație, meteorism sau dureri abdominale inferioare, care există de ani de zile sau sunt recurente. Cu toate acestea, majoritatea absolută a pacienților cu diverticuloză rămân fără simptome pe viață.
Boala diverticulară cronică este definită de simptome persistente sau recurente. Există, de asemenea, cazuri fără diverticulită aparentă, care sunt denumite „boli diverticulare simptomatice necomplicate” și sunt adesea dificil de distins de plângeri intestinale funcționale, cum ar fi sindromul intestinului iritabil. Dacă există atacuri recurente de inflamație, se vorbește despre diverticulită cronică, care, ca o complicație, poate duce la formarea de fistule (de exemplu la vezica urinară) sau stenoze cicatriciale cu simptome corespunzătoare.
Deoarece diverticuloza nu poate regresa, nu există recomandări generale pentru dietă, stil de viață, activitate fizică sau aportul de mesalazină sau probiotice, spre deosebire de profilaxia primară.
Clasificarea bolii diverticulare
Terapia diverticulitei este în principiu dependentă de etapă. În trecut, un număr mare de sisteme de clasificare diferite au fost dezvoltate în acest scop, care, totuși, nu au reușit să acopere întregul spectru al bolii. Prin urmare, noua orientare privind boala diverticulară recomandă utilizarea noului sistem de clasificare Clasificarea bolii diverticulare (CDD, Tabelul 1). Noua clasificare se bazează pe stadiul Hansen și Stock, precum și pe clasificarea Hinchey, care este răspândită în Germania, dar diferențiază mai precis și adaugă tipurile lipsă în sistemele anterioare.
Tabelul 1: Clasificarea bolii diverticulare (CDD).
Este necesară o procedură de imagistică transversală pentru a confirma diagnosticul și a clasifica diverticulita acută. Cu expertiza adecvată, sonografia poate fi utilizată ca singură metodă de diagnostic și clasificare primară. Cu toate acestea, în ceea ce privește localizările speciale, cum ar fi inflamația mezenterică sau pelviană sau abcesele, tomografia computerizată cu aplicare de agent de contrast intravenos, oral și rectal este standardul de aur diagnostic (figurile 1a la 1d). Examinările RMN nu trebuie efectuate în diagnosticul acut. Ca o schimbare majoră a clasificării în comparație cu clasificarea larg răspândită anterior conform lui Hansen și Stock, diverticulita flegmonă este acum atribuită diverticulitei necomplicate (tip 1b). În plus, micro-abcesele macro sunt diferențiate ca semn al unei perforații acoperite.
Figurile 1a până la d: Clasificarea diverticulitei acute utilizând tomografia computerizată a abdomenului cu contrast intravenos, oral și rectal. a) CDD tip 1B cu inflamație flegmonă locală; b) CDD tip 2A cu un abces paracolic mic; c) CDD tip 2B cu perforare acoperită și abces pelvian mare; d) CDD tip 2C cu perforație liberă și dovezi ale aerului intraperitoneal (ventral)
Pentru clasificarea diverticulitei cronice, este necesară anamneza exactă cu privire la atacurile inflamatorii anterioare. Boala diverticulului cronic este împărțită într-o formă necomplicată fără semne de inflamație, diverticulită recurentă cu semne de inflamație și o formă cu complicații locale.
Diverticulită acută
Principalul simptom al diverticulitei acute este durerea pe partea stângă a abdomenului inferior. Cu toate acestea, în funcție de poziția anatomic variabilă a sigmoidului, durerea poate fi localizată și în abdomenul inferior drept și mediu. În testele de laborator, diverticulita acută duce de obicei la o creștere a leucocitelor și a proteinelor C-reactive (CRP). Nivelul CRP tinde să se coreleze cu inflamația complicată sau perforată. Examinarea pacienților suspectați de diverticulită acută ar trebui să includă palparea, percuția și auscultarea abdomenului, precum și o examinare rectală digitală și măsurarea temperaturii. Deși incidența diverticulitei crește odată cu înaintarea în vârstă, diverticulita trebuie considerată și ca un diagnostic diferențial al durerii abdominale acute la pacienții cu vârsta sub 40 de ani.
Dacă există un diagnostic suspect de diverticulită acută, diagnosticul este confirmat și clasificat utilizând imagistica secțională, de exemplu cu ultrasunete sau tomografie computerizată. Clisma cu contrast de colon nu ar mai trebui folosită pentru diagnostic. Colonoscopia acută nu trebuie efectuată din cauza riscului de perforație secundară. Pacienții cu perforație gratuită și peritonită necesită o intervenție chirurgicală de urgență imediat după diagnostic.
Prognosticul pentru diverticulita acută necomplicată este în mare parte favorabil. Studiile randomizate au arătat acum că prima apariție a diverticulitei sigmoide necomplicate, cu condiția să nu existe febră> 39 ° C, nu există septicemie și nu sunt prezenți factori de risc precum imunosupresia, terapia cu antibiotice poate fi prescrisă sub un control clinic strâns [4, 5]. Se poate efectua și antibioterapie orală, iar pacienții selectați nu trebuie să fie internați la spital. Condițiile prealabile pentru tratamentul ambulatoriu sunt consumul suficient de alimente și lichide pe cale orală și un control medical ambulatoriu strâns. Pacienții internați cu febră, CRP semnificativ crescută și leucocitoză sau dovezi de diverticulită acută complicată, sunt spitalizați și antibiotici intravenosi, de exemplu cu cefuroximă sau ciprofloxacină și metronidazol sau amoxicilină/sulbactam. Abstinența strictă a alimentelor nu este necesară în faza acută, cu condiția să nu existe un tablou clinic al ileusului [6].
Perforările acoperite care duc la macroabcese (CDD tip 2b) pot, dacă sunt accesibile percutan, să fie drenate intervențional, pentru a permite terapia în primul rând conservatoare. Rezecția în faza acută, care este asociată cu o probabilitate corespunzător mai mare de rezecție discontinuă sau ileostomie, poate fi, prin urmare, prescrisă de.
Tipic în cursul clinic este o scădere clară a simptomelor clinice în 48 de ore. Dacă terapia conservatoare eșuează cu inflamație persistentă și doar o ușoară scădere a simptomelor clinice, o rezecție sigma urgentă trebuie efectuată în câteva zile.
Datorită riscului relativ scăzut de recurență, diverticulita acută necomplicată, tratată cu succes în mod conservator, nu este o indicație generală pentru intervenția chirurgicală. Pe de altă parte, pacienții cu anumiți factori de risc, cum ar fi după transplantul de organe sau imunosupresia cronică a medicamentelor, ar trebui sfătuiți să facă rezecție electivă sigma, deoarece acești pacienți sunt ambii cu risc de recurență. mortalitatea rezultată este semnificativ crescută [7]. Dacă simptomele abdominale, cum ar fi problemele intermitente de trecere, meteorismul, durerea pelviană sau coprostaza persistă după ce inflamația acută a dispărut, indicația pentru rezecția sigmoidă trebuie discutată individual cu pacientul. Un studiu randomizat a reușit să demonstreze o calitate a vieții semnificativ îmbunătățită a pacienților cu simptome cronice după terapia chirurgicală comparativ cu terapia conservatoare [8].
Datorită riscului ridicat de recurență, pacienții după un prim episod conservator cu succes de diverticulită acută complicată ar trebui sfătuiți să facă rezecție electivă sigmoidă după aproximativ patru până la șase săptămâni. O operație selectivă timpurie după aproximativ o săptămână nu poate fi recomandată ca procedură standard din cauza riscului crescut, în special a complicațiilor infecțioase postoperatorii [9].
Datorită incidenței statistic crescute a cancerului de colon în diverticulită și a simptomelor potențial similare, indicația pentru colonoscopie trebuie dată generos sau preoperator [10].
Figura 2: Terapie adecvată etapei pentru boala diverticulară.
Diverticulită cronică
Diagnosticul și tratamentul unei apariții acute a diverticulitei cronice este analog cu recomandările pentru diverticulita acută. În trecut, pacienții erau deseori sfătuiți să rezecție electivă sigmoidă după a doua apariție a diverticulitei acute necomplicate, pentru a evita perforarea în timpul următoarei apariții. Cu toate acestea, numeroase studii clinice au arătat că nu există o relație directă între numărul recidivelor și riscul de perforație. În cazul diverticulitei cronice recurente, este de aceea recomandabil să procedați la pacient individual, cu intervale fără simptome. În cazul în care simptome precum durerea, intoleranța alimentară, constipația sau meteorismul persistă după sau între recăderi, un studiu prospectiv randomizat a arătat că calitatea vieții pacienților după rezecția sigmoidă se îmbunătățește semnificativ în comparație cu terapia conservatoare [8]. O rezecție sigma poate fi, de asemenea, luată în considerare dacă pacientul dorește să opereze.
Dacă, pe de altă parte, se dezvoltă complicații locale precum vezica urinară sau fistule interenterice sau stenoze în cursul diverticulitei cronice, ar trebui recomandată o rezecție sigmoidă. Dacă se suspectează o fistulă vezicală sigmoidă, de exemplu în cazul cistitei recurente neclare, se poate face un diagnostic cu ajutorul testului semințelor de mac dacă nu există dovezi morfologice în ultrasunete sau tomografie computerizată.
Sângerări diverticulare
Dacă hematochezia este neclară și se cunoaște diverticuloză, ar trebui să se facă spitalizarea pentru diagnostic de localizare colonoscopică. Dacă nu există localizare endoscopică a sângerării, se poate efectua și angiografie CT, angiografie sau scintigrafie [11].
Dacă o sursă de sângerare poate fi identificată endoscopic, trebuie încercată și hemostaza endoscopică. Dacă hemostaza endoscopică nu este posibilă în ciuda unei localizări fiabile a sursei de sângerare, există posibilitatea embolizării angiografice a locului de sângerare. Dacă aceste încercări de terapie intervențională eșuează, atunci ar trebui efectuată o operație urgentă. Cu toate acestea, după reușita embolizare angiografică, există riscul de ischemie colonică segmentară, astfel încât este necesar un control clinic strâns al descoperirilor abdominale și parametrii de inflamație de laborator.
Cu toate acestea, marea majoritate a sângerării diverticulare este autolimitată, astfel încât nu există nicio indicație generală pentru rezecția sigmoidă după apariția sângerării diverticulare. Cu toate acestea, dacă apare sângerare recurentă și relevantă din punct de vedere clinic în ciuda terapiei conservatoare adecvate, trebuie efectuată o intervenție chirurgicală selectivă timpurie.
Terapia chirurgicală
Pe baza datelor actuale, a existat o anumită scădere a indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al diverticulitei. Cu toate acestea, afirmațiile ghidurilor trebuie privite într-o manieră diferențiată, iar terapia chirurgicală, mai ales sub formă de rezecție sigmoidă, rămâne o parte integrantă a terapiei în toate etapele bolii diverticulare. Indicațiile corespunzătoare și urgențele operative sunt prezentate în Tabelul 2.
Tabelul 2: Indicații și urgență pentru tratamentul chirurgical al bolii diverticulare.
Ca și în multe alte domenii ale chirurgiei viscerale, o abordare laparoscopică a devenit din ce în ce mai populară în tratamentul chirurgical al bolilor diverticulare. O procedură laparoscopică este, de asemenea, permisă de ghid în caz de urgență în cazul diverticulitei liber perforate, cu condiția să se furnizeze expertiza chirurgicală adecvată. Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că, în ciuda euforiei inițiale cu privire la avantajele unei rezecții sigma laparoscopice, avantajele au fost inițial supraestimate. În principiu, operațiile laparoscopice prezintă un risc mai mic de infecții ale plăgilor și aderențe postoperatorii, iar riscul de hernii incizionale este, de asemenea, redus. Cu toate acestea, un studiu prospectiv randomizat german a reușit să demonstreze că un management perioperator identic nu duce la o reducere generală a complicațiilor grave postoperatorii sau la o calitate a vieții îmbunătățită [12].
În cazul diverticulitei sigmoide perforate liber cu tablou clinic septic, abordarea chirurgicală deschisă în primul rând prin intermediul laparotomiei mediane este adesea favorizată datorită timpului mai scurt de operație. Cu toate acestea, rezecția discontinuității conform lui Hartmann cu crearea unei descendostomii terminale, care a fost anterior și este practicată adesea în multe țări, nu mai este recomandată ca procedură standard. Mai degrabă, o încercare de a restabili continuitatea cu anastomoză ar trebui încercată la pacienți fără factori de risc corespunzători. În caz de îndoială, anastomoza poate fi protejată prin conectarea unei ileostomii cu două țevi.
În plus față de rezecția sigmei, conceptele alternative de terapie chirurgicală, în special spălarea laparoscopică a abdomenului fără rezecția sigmoidului perforat, au fost evaluate clinic în ultimii ani. Cu toate acestea, meta-analiza studiilor clinice randomizate prospective efectuate a arătat că această abordare a condus la o creștere semnificativă a complicațiilor care necesită intervenție comparativ cu terapia standard anterioară [13].
Bibliografia poate fi găsită pe Internet la www.bayerisches-ärzteblatt.de (numărul curent).
Autorii declară că nu au relații financiare sau personale cu terți ale căror interese ar putea fi afectate pozitiv sau negativ de manuscris.
Profesorul Dr. Christoph-Thomas Germer