Proteinurie rapel fiziologic și aplicații practice - Swiss Medical Review
rezumat
Proteinuria peste normă este un semn de afectare a rinichilor, indiferent dacă este tubular sau glomerular. Proteinuria a apărut în ultimii ani ca fiind unul dintre principalii factori de risc pentru progresia bolilor renale, precum și a mortalității cardiovasculare.
Căutarea proteinuriei, determinarea și cuantificarea acesteia fac parte din evaluarea pacienților cu insuficiență renală cronică, dar și a pacienților cu risc crescut de a dezvolta boli renale și cu risc cardiovascular crescut. Insuficiența renală cronică este acum clasificată în funcție de rata estimată de filtrare glomerulară și de amploarea proteinuriei.
Acest articol rezumă fiziopatologia apariției proteinuriei, calificarea acesteia și implicațiile renale și cardiovasculare ale prezenței sale.
Introducere
Boala renală cronică este definită ca o modificare a structurii și/sau funcției rinichiului. Se împarte în cinci etape în funcție de rata de filtrare glomerulară.
Prevalența microalbuminuriei și a macroalbuminuriei în Statele Unite este de 7,8% și respectiv 1,3% din populația generală, indiferent de filtrarea glomerulară, conform studiului NHANES. 1 Începând cu anii 1980, a fost recunoscută importanța proteinuriei ca factor în progresia bolilor renale și ca factor de risc cardiovascular. În ultimii ani, ample studii epidemiologice confirmă faptul că proteinuria este un factor mai important în prezicerea prognosticului renal și a mortalității cardiovasculare decât rata de filtrare în sine.
În acest articol, rezumăm fiziopatologia proteinuriei, importanța screening-ului, descrierea și implicațiile sale clinice. Managementul terapeutic al proteinuriei nu este discutat aici.
Unele definiții
Proteinuria semnificativă este definită ca o excreție urinară de proteine mai mare de 150 mg/zi. 2 Sub această limită, există o excreție fiziologică de proteine în urină. O mare parte din această proteinurie fiziologică este alcătuită din mucoproteine Tamm-Horsfall. Această proteină, care formează matricea majorității cilindrilor urinari, este sintetizată și secretată în mod specific în ramura largă ascendentă a buclei Henle și adăugată la urină după filtrarea glomerulară. Ar putea participa la apărarea împotriva infecțiilor tractului urinar și a litiazei.
Albumina este o proteină globulară solubilă în apă cu o greutate moleculară de 65 kilodaltoni (kDa) produsă de ficat. Cantitatea de albumină filtrată în condiții fiziologice este dezbătută. Apoi este reabsorbit în tubul proximal și nu apare în cantități semnificative în urină. În prezența anomaliilor barierei de filtrare sau a anomaliilor de reabsorbție tubulară, se pot găsi mai multe albumine și proteine în urină, indicând o stare patologică. Vorbim apoi de microalbuminurie și apoi de macroalbuminurie (Tabelul 1). 3.4
Definiții ale proteinuriei 3,4
Memento de fiziologie
Bariera de filtrare glomerulară (BFG) nu trece de obicei de proteinele care sunt reținute de dimensiunea și încărcătura lor. Tubulul renal proximal este implicat în reabsorbția proteinelor mici și a fracției de albumină care traversează această barieră. BFG și anomaliile tubulare pot duce la dezvoltarea albuminuriei și proteinuriei.
Bariera de filtrare glomerulară 5
BFG separă sângele din capilarele glomerulare de urina filtrată în spațiul lui Bowman. Are două funcții: pe de o parte, este permeabil la apă și la substanțe dizolvate cu greutate moleculară mică (MW) și, pe de altă parte, restricționează trecerea moleculelor cu MW mare (peste 60 kDa) și elemente figurative ale sângelui. Pentru a face acest lucru, este alcătuit din trei straturi cu caracteristici specifice care fac posibilă restricționarea trecerii particulelor în funcție de mărimea, configurația sau sarcina lor: endoteliul, membrana bazală și podocitele.
Endoteliu capilar glomerular
Este în mare parte fenestrat și nu permite trecerea elementelor celulare. Cu toate acestea, având în vedere dimensiunea porilor (70-100 nm), albumina și unele proteine ar trebui teoretic să fie filtrate. Prezența glicocalixului, care este încărcată negativ pe suprafața celulelor endoteliale, restricționează acest pasaj, deoarece albumina este, de asemenea, încărcată negativ. Acest lucru este demonstrat în multe boli glomerulare în care absența glicocalixului este concomitentă cu scurgerea de proteine. Mai mult, în modelele de deficit de VEGF (factor de creștere endotelial vascular) cu afectare endotelială, se observă proteinurie semnificativă. Prin urmare, celulele endoteliale și acoperirea lor participă activ la BFG.
Membrana bazală glomerulară (MBG)
Este un ansamblu de glicoproteine anionice pe care sunt atașate celulele endoteliale și podocitele. Este alcătuit dintr-o rețea de proteine care sunt în esență colagen de tip IV, laminină, proteoglicani și nidogen. Proteoglicanii transmit o parte din sarcina negativă. Laminina este, de asemenea, esențială, deoarece absența sa duce la proteinurie masivă. Colagenul de tip IV, mutat în sindromul Alport, participă la BFG, dar deficiența sa nu este însoțită neapărat de proteinurie majoră.
Celule epiteliale (podocite)
Acestea acoperă partea exterioară a MBG. Acest strat oferă cea mai mare parte a restricției de trecere a dimensiunii, împiedicând trecerea proteinelor cu MW mai mare de 60 kDa. Pedicelurile (ramificațiile podocitelor), care se împletesc și acoperă complet MBG, sunt, de asemenea, acoperite cu glicoproteine polianionice și oferă astfel restricții la trecerea sarcinii. Pedicelele sunt conectate între ele prin diafragme cu fantă, o joncțiune specială a celulei (Figura 1).
Podocitele sunt atașate la MBG (în special laminină) de către integrine și receptori celulari. Absența acestor molecule duce la detașarea podocitelor și dezvoltarea proteinuriei. Recent uPAR, un receptor al urokinazei, a fost implicat în geneza anumitor proteinurie prin interacțiunea cu integrinele. Pe suprafața lor apicală, podocitele exprimă, de asemenea, podocalixina, o proteină transmembranară glicozilată și sialilată care ajută la menținerea formei pedicelilor.
Miezul BFG este diafragma cu fantă. Această structură este specifică glomerulului și îndeplinește funcția de filtrare cu pori mai mici decât cea a albuminei și, prin urmare, restricționează filtrarea proteinelor. Diafragma despicată este structura care leagă pedicelii împreună și este alcătuită din proteine găsite în multe joncțiuni celulare (caderine și catenine) și proteine specifice exprimate numai în rinichi. Dintre acestea, vom păstra nefrina, podocina, canalul TRPC6 și caderine specifice (P-cadherină, FAT). Absența fiecăreia dintre aceste proteine este asociată cu debutul proteinuriei, confirmând rolurile lor proeminente în BFG.