Provocarea dermatitei atopice la copii MedMedia
„Nu există un copil problematic, există doar pielea problematică”, spune Prim. Prof. univ. Univ. Dr. Interviu cu Beatrix Volc-Platzer. Dermatita atopică este cea mai frecventă boală cronică a pielii în copilărie, dar poate provoca probleme ale pielii pentru o viață întreagă. Pregătirea neurodermatitei sprijină pacienții și părinții lor în auto-gestionarea bolii și a simptomelor acesteia.
Cât de frecventă este dermatita atopică la copii?
Beatrix Volc-Platzer: Neurodermatita este cea mai frecventă boală cronică a pielii în copilăria timpurie și adolescență, cu o incidență de 10 până la peste 20%, în funcție de locația geografică și de exactitatea studiilor epidemiologice. Astăzi, o creștere a prevalenței dermatitei atopice cu până la 10% poate fi observată și la adulți. La adulți, de obicei nu există eczeme din copilărie, ci recidive după ani de dezvoltare fără simptome, care pot fi ușor de înțeles cu o anamneză specifică.
Cum este expresia la copii în comparație cu adulții? Ce știi despre cursul pe termen lung?
Severitatea dermatitei atopice variază în funcție de vârstă. La copii predomină formele mai ușoare și moderate, la adulți formele cronice și refractare la terapie. La 50-80 la sută dintre cei afectați, sensibilizarea mediată de IgE are loc pe parcursul vieții, cu simptome de rinoconjunctivită alergică, astm alergic sau alergie alimentară. Boala începe de obicei din a treia lună de viață și persistă - sub diferite forme - la fiecare al doilea pacient până la vârsta adultă. Această boală inflamatorie a pielii cu mâncărime și cronică duce, pe lângă o influență dificil de evaluat asupra dezvoltării și psihicului copilului în cauză, la o reducere considerabilă a calității vieții tuturor celor afectați și, nu în ultimul rând, a părinților, fraților și altor îngrijitori.
Copiii sunt pacienți mai dificili? Care sunt provocările în tratarea copiilor?
Nu există un copil problematic, există doar o piele problematică. Cu toate acestea, există unele lucruri pe care noi dermatologii trebuie să le acordăm o atenție deosebită la copiii cu dermatită atopică - spre deosebire de adulți. Conversația medic-pacient are loc cu cel puțin două persoane diferite, copilul și părinții. Fiziologia diferită a pielii copiilor este asociată cu o întrerupere a funcției de barieră și a sistemului imunitar. Bariera cutanată defectă permite un „marș atopic” cu sensibilizare prin piele. Morfologia și distribuția dermatitei atopice la copiii mici cuprinde un spectru de caracteristici clinice și sunt posibile diferite diagnostice diferențiale. Factorii declanșatori pe de o parte și terapia dermatologică topică corectă, inclusiv medicamentele care nu sunt etichetate, pe de altă parte merită o atenție specială. Mâncărimea chinuitoare, mai ales noaptea, și insomnia rezultată a copilului cu dermatită atopică, și inevitabil cea a părinților, este una dintre principalele probleme. Acest lucru poate fi remediat numai printr-o terapie specifică, adaptată individual la starea pielii și la măsurile însoțitoare.
Ce este crucial în gestionarea bolilor?
Neurodermatita nu este vindecabilă până acum, dar acum putem gestiona cu succes boala. Aceasta include faptul că simptomele apariției bolii sunt recunoscute și tratate devreme, mâncărimea uneori agonizantă este atenuată sau chiar suprimată prin îngrijire consistentă și terapie locală, iar recurențele sunt reduse sau prevenite prin intermediul „terapiei proactive” cu inhibitori de calcineurină. Un regim de terapie pe mai multe niveluri este recomandat în ghidurile internaționale actuale.
Cum arată acest regim de terapie în mai multe etape?
Aceasta include (1) refacerea barierei cutanate cu produse de îngrijire grase, blande, așa-numiții „emolienți”, (2) evitarea factorilor declanșatori individuali și (3) terapie antiinflamatoare locală cu corticosteroizi și inhibitori de calcineurină. În cazurile severe, refractare la terapie, adulții pot utiliza, de asemenea, fototerapie și imunosupresoare sistemice, precum și biologici - de la vârsta de 12 ani.
Cum se poate menține sau restabili cel mai bine funcția de barieră a pielii? La ce să fii atent la îngrijirea pielii?
Caracteristica principală a pacienților cu dermatită atopică este pielea uscată. Această uscăciune a pielii și rolul central dovedit științific al disfuncției epidermice în neurodermatită subliniază necesitatea de a restabili bariera pielii. Prin urmare, primul pilon al terapiei este îngrijirea de bază indiferentă cu emolienți aplicați frecvent și abundent, care „înmoaie” pielea și inhibă pierderea crescută de apă transepidermică. Aditivii hidratanți, cum ar fi glicerina și acidul lactic, precum și ureea la adulți pot lega, de asemenea, umiditatea în epidermă. Încă nu este clar dacă ceramidele și acizii grași esențiali conținuți în produsele mai noi sunt superioare aditivilor tradiționali. Cu eczeme plângătoare, antisepticele sau antibioticele sunt adesea folosite ca aditivi; cu toate acestea, nu există dovezi că acest lucru îmbunătățește în general eficacitatea.
La ce să fii atent la îngrijirea pielii?
Utilizarea regulată este importantă. Toți emolienții trebuie utilizați de două ori pe zi, mai ales imediat după scăldat sau dus. Importanța aditivilor pentru baie nu este clară; acestea ar trebui, în orice caz, să fie neutre la pH sau să aibă un pH scăzut și să nu conțină săpun și parfumuri. Compoziția adecvată fazei a produselor de îngrijire este crucială. Cremele cu un conținut mediu de grăsime sunt cele mai potrivite pentru suprafețe mai mari și stadii subacute, unguente bogate în lipide pentru zone uscate, lichenificate și loțiuni cu o proporție mare de apă pentru răcirea eczemelor inflamatorii acute, plângătoare.
Cum se efectuează terapia antiinflamatoare locală?
Terapia antiinflamatoare clasică constă în utilizarea corticosteroizilor topici pentru o perioadă de timp suficient de lungă, urmată de inhibitori de calcineurină ca terapie proactivă pentru prevenirea recăderii. În Europa, în general, diferențiem între 4 clase de forță ale corticosteroizilor, cu potență scăzută la nivelul feței, în coturi și mai ales la copii - cu excepția terapiilor pe termen scurt. Inhibitorii calcineurinei tacrolimus și pimecrolimus sunt utilizați în principal ca terapie de linia a doua pentru tratamentul pe termen scurt și intermitent. La copii, în special sugari și copii mici, inhibitorii calcineurinei pot fi folosiți și ca terapie de primă linie în așa-numitele „locații de risc”. B. pe față și cap precum și în zona genitală.
Cum evaluați importanța inhibitorilor de calcineurină?
Studiile controlate randomizate, care sunt rezumate în analize sistematice, au demonstrat atât eficacitatea, cât și siguranța inhibitorilor de calcineurină. Tacrolimus este comparabil cu corticosteroizii cu rezistență medie, pimecrolimus cu cei mai slabi. Din păcate, din cauza riscului teoretic de dezvoltare a tumorii, autoritățile americane de sănătate au emis o avertizare în cutia neagră pentru inhibitori topici ai calcineurinei, pentru care nu există dovezi științifice până în prezent, dar care încă stă peste terapie ca o „umbră întunecată”.
Cât de des trebuie aplicate terapii de îngrijire și de actualitate?
Ordinea în care este aplicată este decisivă. Regula actuală este de a aplica mai întâi emolienți și, după 20 de minute, corticosteroizi sau inhibitori de calcineurină sau la un alt moment al zilei pentru a preveni diluarea sau distribuția ulterioară. În urma tratamentului eczemei acute, „terapia proactivă” cu inhibitori de calcineurină sau corticosteroizi fie de două ori pe săptămână, fie ca „terapie de explozie în weekend” s-a dovedit a fi de succes pentru acele părți ale corpului în care există recurență frecventă.
Ce opțiuni de terapie sunt utilizate dacă terapia topică eșuează?
Dacă terapia locală eșuează, următorul pas este fototerapia. Cu toate acestea, acest lucru trebuie utilizat numai la copii dacă există o indicație strictă și, în general, nu este combinat cu inhibitori topici sau sistemici ai calcineurinei. La adulți, etapa următoare este imunosupresoarele sistemice precum ciclosporina A, care este aprobată pentru tratamentul pe termen scurt al neurodermatitei severe, refractare de la vârsta de 18 ani, sau a azatioprinei, micofenolatului mofetilului sau metotrexatului, acesta din urmă, însă, „off-label”. Corticosteroizii sistemici au un profil benefic-risc slab și, prin urmare, nu trebuie utilizați. Antibioticele sistemice sunt indicate atunci când există semne de suprainfecție și apariții severe în care colonizarea bacteriană fiziologică a cedat loc colonizării cu Staphylococcus aureus. Alte terapii sistemice includ aciclovir pentru eczeme herpeticatum și antimicotice azolice timp de una până la două luni pentru „dermatita cap-gât-umăr” cauzată de Malassezia furfur. Între timp, anticorpul monoclonal dupilumab, care este îndreptat împotriva receptorului IL-4, a fost aprobat ca primul agent biologic pentru tratamentul neurodermatitei de la vârsta de 12 ani.
Cât de importante sunt antihistaminicele?
Antihistaminicele orale H1 nu s-au dovedit a fi prea eficiente și nu mai sunt (nu mai sunt) recomandate copiilor de către societățile pediatrice.
Ați menționat evitarea factorilor declanșatori. Ce rol joacă evitarea factorilor declanșatori și ce rol previne în ansamblu?
Chiar dacă în prezent nu există - încă - o prevenție primară reușită, evitarea factorilor declanșatori, cum ar fi transpirația abundentă, evitarea alergenilor, posibil modularea imunitară, dar mai presus de toate îngrijirea zilnică de bază consistentă sunt cele mai bune strategii. Studiile au arătat că utilizarea zilnică a emolienților de la naștere scade riscul de a dezvolta inflamație atopică cu până la 50 la sută. În acest context, informațiile structurate sub formă de pregătire pentru pacienți sau părinți pot aduce o contribuție decisivă și ar trebui oferite pe o bază largă.
Cât de important este antrenamentul neurodermatitei?
Mulțumesc pentru conversație!
Fost Șef al Departamentului de Dermatologie, SMZO - Donauspital, Viena