Rambursarea costurilor respinse

Tratamentul bolilor sau tratarea problemelor de sănătate este individuală. De aceea există întotdeauna conflicte între fondul de asigurări de sănătate și pacientul cu anumite tratamente. De obicei, sunt diferite evaluări ale necesității tratamentului. Astfel de fricțiuni sunt cele mai frecvente atunci când serviciile necesare nu trebuie preluate de fondul de asigurări de sănătate pe baza SGV V sau IX. Aici se discută mult. În caz de îndoială, instanțele trebuie chiar să acționeze.

fondul asigurări

Cazul:

Un pacient a slăbit 46 kg în 2 ani. A ajuns la o greutate de 73,5 kg cu o înălțime de 1,70 m - cu această greutate a fost de atunci în intervalul normal. Un mare succes personal pentru tânăra femeie! Ceea ce a rămas, însă, au fost falduri mari ale pielii - așa-numitele șorțuri grase - care nu se vor mai retrage singure. Diferența de volum de înainte până după a fost, deși dorită, prea mare. Recomandarea medicului a fost: Îndepărtarea chirurgicală a excesului de piele.

Pacienta a solicitat companiei sale de asigurări de sănătate să acopere costurile, deoarece astfel de operații sunt în general considerate chirurgie estetică și, prin urmare, nu sunt acoperite de compania de asigurări. Dar acesta a fost un caz special, atât în ​​aparență, cât și în judecata medicală. Și la urma urmei, procedura ar costa puțin sub 6.000 de euro - mult prea mult pentru „doar o mișcare laterală”. Femeia a adăugat recomandarea unui medic. Imaginile arătau cum pielea atârna clar peste talie și nu putea fi ușor ascunsă.

Ca de obicei, serviciul medical al companiei de asigurări de sănătate a verificat cererea - medicii și profesioniștii din domeniul medical care evaluează dacă un serviciu solicitat este acoperit de prestațiile definite în Codul securității sociale și poate fi acoperit în consecință - sau dacă este justificat din punct de vedere medical și fără idei alternative. Chiar și atunci, casa de marcat poate plăti costurile. Dar surpriza: Fondul a respins cererea. În ciuda „denaturării” pe care instanța a apreciat-o ulterior ca atare, femeia ar trebui să trăiască cu șorțul gras „cu o cremă de piele și un corset”. Avea doar treizeci de ani. Având în vedere situația, acesta este un mesaj dur, aproape cinic. Justificarea fondului de asigurări de sănătate spunea: Operațiunile cosmetice nu sunt în general plătite de fondul de asigurări de sănătate. Se pare că nimeni nu a luat cu adevărat la îndemână cazul specific.

În ciuda declarațiilor făcute de casa de marcat, situația a rămas nesustenabilă. Femeii i s-a îndepărtat pielea pe cheltuiala ei. Ulterior, ea a vrut să-și forțeze casa de marcat să îi ramburseze banii.

Într-o primă Decizie a instanței sociale din Osnabrück judecătorii au fost, de asemenea, clari: casa de marcat trebuie să plătească. Aspectul femeii a fost prea neobișnuit, judecătorii au văzut distorsiunea prea departe de „varianța normei”. Prin urmare, o malformație este considerată a fi o boală. Singura opțiune de terapie - operația, așa-numita rezecție a șorțului gras - trebuie să fie plătită în consecință de către fondul de asigurări de sănătate. Un prim succes pentru femei - cel puțin în prezent. Hotărârea poate fi atacată de fondul de asigurări de sănătate în fața instanței sociale regionale.

Numai produsele selectate și testate pe moneycheck.de

    Întrebări și comparații fără caracter obligatoriu Fără taxe ascunse Cel mai bun preț/performanță

Fundalul:

De fapt, situația este clară: chirurgia estetică nu este plătită de asigurarea legală de sănătate. Dar există excepții. Secțiunea 13 SGB V reglementează în paragraful 2 pentru serviciile care nu sunt înregistrate în SGB: „Consimțământul poate fi acordat dacă motive medicale sau sociale justifică utilizarea acestor furnizori de servicii”.

Tot în același loc: „Persoanele asigurate pot alege rambursarea în locul bunurilor sau serviciilor”.

Pacientul a trebuit să depună o cerere corespunzătoare pentru aceasta - dar aceasta trebuie făcută înainte de efectuarea operației. Din fericire, a avut-o.

Apoi a preluat ea însăși costurile operațiunii și ulterior le-a recuperat în instanță. În primă instanță, Tribunalul Social Regional Osnabrück i-a acordat dreptul de a face acest lucru (AZ S42 KR 182/16).

Recomandarea noastră de experți:

Cu toate acestea, astfel de decizii se iau întotdeauna individual. În funcție de valoarea costurilor așteptate, nu toată lumea poate anticipa costurile medicale. Și dacă nu veți primi banii înapoi nu este nicidecum clar în prealabil. Aprecierile instanțelor sociale sunt prea diferite pentru serviciile care nu sunt definite legal și pe care oricum ar trebui să le preia un fond de asigurări de sănătate. În plus, decizia depinde de presiunea specifică de acțiune și suferință. Există excepții de la deciziile de asigurări de sănătate, de exemplu, în cazul bolilor grave. Termenele pentru checkout sunt, de asemenea, mult mai scurte aici.

Trebuie să anticipați în avans costurile pe care le veți cheltui pentru avocați și opinii ale experților. Este adevărat că există asistență socială în procedurile judiciare și consiliere juridică pentru persoanele aflate într-o situație precară. Dar asta nu se aplică celor mai mulți dintre ei. Câștigați prea mult pentru a obține aceste beneficii. Dar costurile suportate pot deveni foarte mari, în special cu negocierile lungi. Sunt deseori necesare rapoarte medicale - Dacă aveți dubii, trebuie să suportați singur costurile. Dacă pierdeți procesul, nu va trebui doar să plătiți costurile pentru tratament, ci și costurile procesului și ale avocaților.

În acest context, recomandăm asigurarea de protecție legală. Aveți însă grijă: astfel de asigurări acoperă doar costurile pentru cazurile care pot fi dovedite că nu au avut loc înainte de începerea asigurării. În plus, se aplică perioade de așteptare în care asigurarea de protecție legală se aplică numai pentru a dvs. „Protecția juridică pasivă” s-a extins - Deci intră în vigoare numai acolo unde ești acuzat de ceva, nu pentru scopuri pe care le urmărești activ. Astfel de perioade pot fi cuprinse între 3 luni și 2 ani, în funcție de tipul de caz juridic specific. Pentru dvs. acest lucru înseamnă: Verificați întotdeauna dacă ați încheiat o asigurare de protecție juridică. Problemele discutate și contextul juridic necesită adesea cunoștințele avocaților nu numai în domeniul social. În caz contrar, costurile nu pot fi acoperite în siguranță.