Recomandări internaționale privind pancreatita acută; FMC-HGE

  • Aflați ce s-a schimbat în gestionarea pancreatitei acute de la recomandarea franceză din 2001

Introducere

Gestionarea pancreatitei acute (AP) face obiectul multor articole originale, uneori studii randomizate aparent contradictorii, care se ocupă de diverse aspecte terapeutice: echilibrul hidroelectrolitic, terapia cu antibiotice, drenarea necrozei, nutriția artificială, tratamentul cauzei în special biliar etc. Treizeci de linii directoare au fost publicate din 1988, după un proces a cărui rigoare, metodologie și completitudine au fost variate, fie din societăți învățate „cu o singură specialitate” (resuscitatori, chirurgi etc.), fie din cele multidisciplinare [1].

fmc-hge

În 2001, la inițiativa SNFGE în asociere cu multe societăți franceze învățate, a avut loc o conferință de consens, care a condus la concluzii interesante în multe domenii [2]. Chiar dacă s-au observat multe schimbări în practică după publicarea sa, atât în ​​spitalele universitare, cât și în cele neuniversitare [3], este clar că practicile nu respectă întotdeauna recomandările. Se fac încă multe greșeli, în special în utilizarea nutriției artificiale, a antibioticelor, în gestionarea TA biliară și în căutarea cauzelor.

În 2012, la inițiativa Asociației Internaționale de Pancreatologie și a Asociației Americane de Pancreatic, a avut loc o conferință multidisciplinară și multinațională pe același subiect, ale cărei concluzii au fost publicate în 2013 în Pancreatologie [4]. Această conferință a fost condusă de foarte dinamicul Marc Besselink, dintr-o echipă olandeză care a publicat multe studii importante despre TA. Fără a intra în detalii, metodologia utilizată a fost foarte riguroasă și concluziile care acoperă 12 domenii și 38 de întrebări au fost discutate cu amărăciune în public la un congres.

Documentul rezultat este de o mare claritate și nu mai puțin util.

Acestea sunt liniile directoare prezentate aici, insistând asupra evoluțiilor față de conferința franceză din 2001. Autorul acestor linii a adăugat câteva comentarii personale din experiența sa (sau comentarii publicate despre aceste recomandări), prezentate sistematic în albastru. Unele aspecte nu vor fi tratate din cauza rarității lor, cum ar fi, de exemplu, sindromul compartimentului abdominal.

Diagnosticul pancreatitei acute și cauzele

Definiția pancreatită acută

Diagnosticul AP se bazează pe o combinație a două dintre următoarele trei criterii:

  • Dureri tipice
  • Creșterea enzimelor pancreatice peste trei ori normală
  • CT, RMN sau imagistica cu ultrasunete

  • la un pacient care nu prezintă simptome sugestive ale TA,
  • ca ecranizare,
  • ca element de severitate sau monitorizare a unui AP.

Cu alte cuvinte, lipazemia trebuie măsurată o singură dată, în camera de urgență a spitalului, în fața unui pacient cu sindrom abdominal acut.

Ce evaluare ar trebui făcută la admitere ca parte a evaluării etiologice ?

În plus față de istoricul orientat, evaluarea inițială trebuie să includă o doză:

  • enzime hepatice,
  • trigliceridemie
  • și calciu.

În ceea ce privește imagistica, o ecografie abdominală este imperativă și urgentă pentru a demonstra boala biliară înainte de a fi posibilă indusă de post.

Care sunt investigațiile care trebuie implementate dincolo de evaluarea cauzală ?

După o primă evaluare negativă, examinările necesare pentru evaluarea cauzală sunt pancreato-RMN, care este esențială pentru a căuta o anomalie ductală (în special un obstacol tumoral) urmată de endoscopie. Acest lucru permite un diagnostic în 32 până la 88% din cazuri, în special pentru a evidenția nămolul biliar sau microcomputarea nevăzută la ultrasunete [6]. Scanarea abdomino-pelviană poate fi repetată la distanță, mai ales în cazul reapariției TA.

Diagnosticul de severitate

Care este cel mai bun scor sau marker pentru a prezice severitatea la internare și la 48 de ore ?

Singurul scor care a fost reținut este scorul sindromului răspunsului inflamator sistemic (SIRS). SIRS este definit de combinația a două sau mai multe dintre următoarele condiții:

  • temperatura 38 ° C;
  • ritm cardiac> 90/min;
  • frecvență respiratorie> 20/min sau PaCO2 12.000/mm3, 10% din celule).

Prezența sa la internare și, în special, persistența sa mai mult de 48 de ore prezic un curs sever și un risc crescut de mortalitate.

Aceasta este o contribuție majoră și o schimbare semnificativă a practicilor noastre, care a intrat în tezaur pentru studenții absolvenți în următoarea sa versiune care urmează să fie publicată.