Recunoașterea și tratarea leziunilor și instabilităților scapholunate - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Încă adesea ignorate și foarte slab înțelese acum douăzeci de ani, leziunile ligamentului scapholunat (SL) sunt acum mai bine recunoscute. S-a stabilit importanța complexului ligamentului scapholunat în mecanica încheieturii mâinii, leziunile au fost clasificate și a apărut un anumit consens cu privire la posibilitățile de preluare a acestor leziuni în funcție de gradul și vechimea lor.
Scopul acestui articol este de a raporta cunoștințele actuale și de a oferi informații despre opțiunile de tratament din acest domeniu.
Anatomie
Ligamentul SL este alcătuit din trei părți mecanic distincte: porțiunea dorsală este cea mai puternică și cea mai importantă (rezistă forțelor peste 300 N, se opune distragerii și translației); regiunea palmară limitează rotația cu rezistență mai mică, în jur de 150 N; partea membranoasă mijlocie separă compartimentul radio-carpian de compartimentul mid-carpian, rezistența sa mecanică este neglijabilă. În general, ligamentul SL suportă aproximativ 80% din forțele axiale transmise prin încheietura mâinii. Este un element cheie în cinematica primului rând al carpului prin asigurarea mișcării sinergice a cuplului scafoid-semilunar în flexie-extensie și în timpul înclinării radio-ulnare.
Fiziopatologie
Leziunile SL constituie un spectru de leziuni în funcție de porțiunile vătămate, leziunile ligamentelor asociate, tipul de apariție a acestor leziuni și durata acestora. Atâta timp cât porțiunea dorsală este intactă, cinematica carpului este doar ușor modificată (stadiu dinamic). Odată ce ligamentul SL dorsal este rupt, transmisia forțelor și cinematica încheieturii mâinii sunt modificate fundamental, ducând treptat la disocierea SL (stadiul static): scafoidul se înclină înainte și semilunarul înapoi, formând o imagine radiologică tipică (semnul inelului, spațiu SL crescut și instabilitate scapholunată intercalată dorsală (DISI), figura 1). Urmează leziuni degenerative secundare, cu o progresie previzibilă care se termină în artrita pancarpală (încheietura SLAC - colaps avansat scapholunat). 1 În funcție de sarcinile impuse la încheietura mâinii, această schimbare are loc mai mult sau mai puțin rapid în timp.
Disocierea ligamentului scapholunat (SL) în stadiul static
Mecanismul leziunilor și epidemiologiei
Leziunea ligamentului SL apare cel mai frecvent după o cădere la încheietura mâinii în extensie și înclinare radială. Poate fi asociat cu o fractură a razei distale (mai ușor de tip intraarticular, în special a stiloidului radial). Ruptura ligamentului începe pe partea palmară și progresează în partea membranoasă până în partea dorsală. Este deosebit de important să rețineți că acest tipar de progresie poate apărea brusc (și merge până la luxația carpiană perilunară) în timpul unui traumatism cu energie ridicată sau urmând treptat mai multe traume de energie mai mică, adesea nerecunoscute.
Epidemiologic, aceasta determină două clase principale de leziuni:
o populație tânără, în vârstă de 20-30 de ani, asociată cu traume izolate cu energie ridicată;
o populație mai în vârstă (40-50 de ani), mai mulți lucrători manuali, asociați cu traume repetate.
Primul va fi văzut destul de devreme, al doilea mai târziu, care definește, de asemenea, în mare măsură posibilitățile terapeutice.
Prezentare clinică
Cu excepția perioadelor de traume multiple, cazurile sunt rareori observate în caz de urgență. În această situație, leziunile SL nu sunt de obicei în prim-plan și sunt adesea recunoscute numai atunci când sunt asociate cu o fractură a razei distale. Pacienții, dintre care marea majoritate sunt bărbați, sunt prezenți de obicei la distanță de un traumatism care este ușor considerat minor, mai ales că simptomele sunt uneori mici și inconsistente. În stadiile cronice (vezi mai jos), simptomele depind de gradul și amploarea leziunilor osteoartritei. Cele mai frecvente reclamații sunt:
dureri de spate la încheietura mâinii la presiune sau la tensiune;
umflarea spatelui;
mobilitate redusă și forță;
o senzație de sărituri sau de eliberare a încheieturii mâinii.
Examinare fizică
Depinde în mare măsură de durata simptomelor.
În leziunile relativ recente, mobilitatea încheieturii mâinii este menținută sau doar ușor redusă. De obicei nu există umflături. Palparea provoacă durere electivă peste spațiul SL dorsal. Manevra lui Watson (Figura 2) evidențiază instabilitatea: la trecerea de la înclinarea ulnară la înclinarea radială a încheieturii mâinii, scafoidul devine orizontal și tuberculul scafoid iese în față. Apăsând degetul mare pe tuberculul scafoid, examinatorul îl împiedică să devină orizontală. În cazul unei leziuni SL, polul proximal al scafoidului intră în contact cu marginea dorsală a razei, provocând un salt în general, dar nu neapărat dureros. Trebuie să ne comparăm cu partea contralaterală. Diagnosticul poate fi dificil cu o laxitate a ligamentului constituțional.
În leziunile vechi, imaginea este determinată de importanța leziunilor osteoartritei secundare: sinovita periscafoidă, durere la palpare, zgârieturi articulare în timpul mobilizării pasive, limitarea amplitudinilor articulare și forța de strângere.
Teste suplimentare
Razele X convenționale, bine efectuate, sunt adesea suficiente pentru a confirma diagnosticul unei rupturi ale ligamentului SL sau pentru a evalua prezența și amploarea osteoartritei secundare (încheietura SLAC, figura 3).
Radiografia frontală arată o lărgire patologică a liniei SL (mai mare de 3 mm). Orizontalizarea scafoidului este reflectată de semnul inelului (figura 1). Uneori este util să faceți fotografii comparative ale încheieturii mâinii opuse.