Regurgitare mitrală Chirurgia timpurie extinde viața
Miercuri, 14 august 2013
Rochester - Reparația chirurgicală a valvei cardiace în regurgitația mitrală poate fi mai bună decât să aștepți și să vezi, chiar dacă pacientul nu este încă simptomatic. O analiză a registrelor pacienților în revista medicală americană JAMA (2013; 310: 609-616) arată că pacienții au mai puține șanse de a dezvolta insuficiență cardiacă și au o speranță de viață mai lungă după o reparație timpurie.
Se estimează că 2 la sută din toți oamenii vor dezvolta insuficiență a valvei mitrale în timpul vieții. Cu fiecare sistolă, rezultatul este un flux de sânge mai mult sau mai puțin pronunțat în atriul stâng. Această regurgitare nu duce inițial la simptome și a trecut adesea neobservată înainte de introducerea ecocardiografiei (în ciuda unei constatări tipice de auscultare).
Între timp, boala este diagnosticată din ce în ce mai frecvent și întrebarea când trebuie operată, mai ales că reparația chirurgicală este încă posibilă în stadiile incipiente, devine din ce în ce mai frecventă. În anumite circumstanțe, evită o operație de înlocuire ulterioară cu dezavantajele sale cunoscute (risc chirurgical crescut pentru pacienții simptomatici, anticoagulare postoperatorie după o supapă metalică, durabilitate limitată a bio-supapelor). Orientarea SUA favorizează deja intervenția chirurgicală timpurie, în timp ce cardiologii europeni sunt mai precauți.
Nu există studii clinice prospective mai mari cu privire la această întrebare, astfel încât dovezile trebuie să se bazeze pe rezultatele analizelor retrospective în cele din urmă ale registrelor pacienților. Baza de date internațională Mitral Regurgitation (MIDA) rezumă experiențele din șase centre terțiare din Franța, Italia, Belgia și SUA. Între 1980 și 2004, aici au fost tratați 2.097 pacienți. Acestea au inclus 1021 de pacienți care nu au dezvoltat anterior nicio insuficiență cardiacă sau tulburări de pompare ventriculară stângă.
Tipărire Deutsches Дrzteblatt
aerzteblatt.de
Rakesh Suri de la Clinica Mayo din Rochester și colaboratorii și-au limitat analiza la acești pacienți pentru care indicația pentru operație este în prezent cea mai controversată în rândul experților. La 575 de pacienți, cardiologi și pacienți decid împotriva reparării valvei cardiace, ceilalți 446 de pacienți au fost operați în decurs de 3 luni de la diagnostic.
Riscurile chirurgicale au fost gestionabile: 5 pacienți (1,1%) au murit după operație și 5 (0,9%) au dezvoltat insuficiență cardiacă. Cu toate acestea, aceste complicații au apărut și în grupul de comparație. Dintre pacienții tratați cu medicamente, au existat 3 decese (0,5 la sută) în primele trei luni, iar alți 5 pacienți au dezvoltat insuficiență cardiacă.
Pe termen lung, pacienții operați au avut un prognostic mai bun. După 5 ani, 95% erau încă în viață, după 10 ani 86% erau încă în viață și 63% au supraviețuit reparării valvei cardiace timp de 20 de ani. Dintre pacienții care au fost tratați inițial cu medicamente, rata de supraviețuire după 5 ani a fost de 84 la sută, după 10 ani 69 la sută și după 20 de ani doar 41 la sută.
Comparația directă a celor două grupuri este totuși predispusă la distorsiuni. Așadar, chirurgii ar fi putut decide să se opereze preferențial la pacienții cu riscuri scăzute. Suri încearcă să respingă aceste obiecții cu trei metode statistice diferite. O analiză ajustată compensează computațional diferitele caracteristici ale pacientului, analiza înclinației compară pacienții cu caracteristici similare unui model și așa-numita „analiză inversă ponderată prin probabilitate” încearcă să corecteze o perturbare cauzată de lipsa datelor pacientului.
În toate cele trei analize, Suri poate confirma avantajele unei operații timpurii. Conform analizei de înclinație, probabil cea mai informativă dintre cele trei metode, repararea precoce a valvei mitrale reduce riscul pe termen lung de deces cu 48% (raport de risc HR 0,52; interval de încredere 95% 0,35-0,79). În plus, 56% dintre pacienți au fost mai puțin susceptibili de a dezvolta insuficiență cardiacă. Numărul pacienților cu fibrilație atrială (o posibilă consecință a insuficienței) nu a putut fi redus cu certitudine.