Renunțarea voluntară la alimente și fluide Un mod foarte unic de a face lucrurile

Bickhardt, Jьrgen; Hanke, Roland Martin

Este controversat dacă renunțarea voluntară la alimente și fluide trebuie considerată drept un sinucidere.

Încetarea consumului artificial de alimente și lichide pentru pacienții incapabili de a consimți a jucat un rol la fel de central în discursul despre „gama” de directive pentru pacienți înaintea legislației din 2009 (1), așa cum a făcut-o în hotărârile și deciziile legale relevante ale Curții Federale de Justiție din 1994, 2003, 2005 și 2010 (2-5). În cel de-al treilea act privind modificarea dreptului la îngrijire pentru îngrijire (6) s-a stipulat că testamentul anticipat sau presupus este relevant indiferent de tipul și stadiul unei boli. Acest lucru se aplică și aprovizionării artificiale cu alimente și fluide.

Spre deosebire de această clarificare juridică, „îngrijirea creștină a pacienților” (7) afirmă că furnizarea de alimente și lichide este necesară din punct de vedere etic dacă este indicată din punct de vedere medical și eficientă pentru a susține viața. Renunțarea voluntară la alimente și fluide nu este nimic nou: „Înainte de apariția tehnologiei medicale, oamenii au murit destul de des încetând complet să mănânce și să bea” (8). Acest lucru se aplică și astăzi: „Renunțarea voluntară la alimente și fluide este o formă de despărțire de viață care nu este neobișnuită la bătrânețe” (9). Deși subiectul are o relevanță practică, este discutat doar marginal în Germania. Abia recent Societatea Germană pentru Medicină Paliativă a făcut recomandări inițiale (10).

Omul este profund afectat de orice formă de refuz de a mânca sau bea de la rude apropiate. Acest lucru este valabil și pentru a asista la sfârșitul vieții lor, deși aprovizionarea cu energie nu mai este benefică, iar apetitul și foamea scad. Senzația de sete rămâne de obicei mai lungă. Deoarece senzația de sete este transmisă în principal printr-o mucoasă orală uscată, poate fi redusă sau chiar prevenită cu o bună îngrijire orală profesională. În cazuri rare, bolnavii grave încetează să mai mănânce și să bea dacă au încă pofta de mâncare, deoarece își percep suferința și viața ca fiind lipsite de perspectivă. Scopul principal este de a clarifica dacă cauzele tratabile au dus la refuzul de a mânca. Numai după ce astfel de motive au fost excluse și dacă persoana în cauză are o capacitate autodeterminată de a vedea lucrurile, este necesară respectarea voinței sale. Nerespectarea sau încălcarea acestui lucru ar însemna vătămare corporală deliberată.

Persoana în cauză are întotdeauna opțiunea de sinucidere auto-realizată sau asistată. La fel ca și asistarea acestuia, sinuciderea nu este o infracțiune în Germania și nu este urmărită penal. Prin urmare, toată lumea din Germania ar putea ajuta la sinucidere. Cu toate acestea, în practică, cineva poate fi vinovat de pedeapsa nerespectării asistenței dacă, după o încercare de sinucidere liber responsabilă, nu se ajută persoana în cauză ca „garant” pentru supraviețuire. Conform celei mai recente jurisprudențe, medicii și rudele nu mai pot fi pedepsiți pentru „omucidere prin omisiune” pentru sinucidere liber responsabilă (11). Cu toate acestea, codul profesional (model) (MBO) interzice medicilor (12) să asiste la sinucidere. Cu toate acestea, unele asociații medicale de stat (13) nu au adoptat această modificare MBO în reglementările lor profesionale.

Îngrijirea paliativă pentru bolnavii grav și pe cei pe moarte oferă o alternativă la sinucidere în fazele simptomatice ale vieții și bolile incurabile. Cu toate acestea, atât îngrijirea paliativă generală (AAPV), cât și cea specializată în ambulatoriu (SAPV) sunt departe de a fi disponibile peste tot. 75% dintre morți au nevoie de un AAPV, doisprezece la sută un SAPV, dar cel puțin obțin acest lucru (14, 15).

Dorința pacientului de a părăsi viața prematur este un tabu în relația medic-pacient. Un studiu recent cu pacienți cu SLA (16) arată că 42 la sută dintre cei chestionați s-ar fi gândit să se sinucidă fără să discute cu medicul despre această dorință. Există rapoarte repetate despre pacienți care s-au sinucis după ce au fost externați dintr-o unitate de îngrijiri paliative, în ciuda unui control bun al simptomelor (17).

Acest lucru are ca rezultat două cerințe importante pentru medicină și societate: Pe de o parte, trebuie „depășită„ medicina de două clase a morții ”(18) și trebuie implementate îngrijiri paliative cu adevărat cuprinzătoare pentru cei grav bolnavi. Pe de altă parte, societatea are nevoie de o „cultură a morții în vremuri de medicină performantă” și de o cultură calificată a conversației și încrederii (19) cu tovarăși profesioniști ca bază pentru o comunicare de încredere despre cele mai secrete dorințe ale bolnavilor critici și morților. Pentru cei câțiva care, în ciuda bunelor îngrijiri paliative într-o atmosferă deschisă de conversație, nu mai știu ce să facă, renunțarea voluntară bine însoțită a alimentelor și fluidelor (FVNF) poate fi o alternativă la sinuciderea auto-responsabilă, dar mai ales la suicidul organizat, însoțit.

Cursul somatic al FVNF și regulile pentru însoțirea paliativă a acestuia (20) - Senzația de foame este legată de pofta de mâncare, care de obicei dispare în decurs de trei zile în timpul postului, dar și cu o dietă PEG. Posturile terapeutice raportează în mod regulat sentimentele euforice. Motivul pentru aceasta este formarea cetonelor în metabolismul foametei, care activează sistemul opioid din creier (21). În schimb, senzația de sete care apare în cavitatea bucală este adesea menținută foarte mult timp și poate fi controlată cu o bună îngrijire orală. Prin urmare, FVNF nu suferă de obicei de pe moarte. Dar FVNF nu trebuie să fie chinuitor, chiar dacă ți-e foame și sete. Cea mai blândă formă a acestuia este întreruperea primară a consumului de alimente, continuând să beți fără băuturi cu carbohidrați care induc foamea. Dacă băutul este oprit și după patru până la șapte zile, insuficiența renală letală apare după o săptămână suplimentară, uneori însoțită de tulbure și pierderea cunoștinței.

Trebuie garantate îngrijiri orale calificate și frecvente în conformitate cu regulile de îngrijire paliativă și medicamente paliative bazate pe nevoi pentru simptome dureroase de însoțire. În orice caz, un pahar cu apă sau un mic tratament ar trebui să fie la îndemână pentru a oferi persoanei în cauză posibilitatea de a-și revizui decizia. Durata procesului poate varia în funcție de situația bolii și de designul individual al FVNF. Acest lucru îi poate tensiona pe cei afectați, dar mai ales sistemul lor de referință sau îi poate împiedica să ia această cale. Îngrijitorii evaluează retrospectiv mortalitatea acestor pacienți pe o scară de la zero la nouă (teribil până la pașnic) cu opt (22).

Aspecte sociale, psihologice și spirituale - moartea este întotdeauna un eveniment social. Prin urmare, este important să luați legătura cu cei mai importanți îngrijitori ai persoanei înainte de FVNF planificat și să discutați despre cerere. De asemenea, este important să vorbiți cu medicul dumneavoastră. Medicul poate informa pacientul și rudele sale despre modul în care funcționează FVNF în ce variante, ce efecte secundare sunt de așteptat și că în primele șapte până la zece zile există întotdeauna posibilitatea inversării deciziei. În plus, el și rudele sale trebuie să își asume responsabilitatea de îndată ce persoana în cauză nu mai poate lua o decizie din cauza debutului relativ târziu al tulburării.

Spațiu pentru indisponibil

De asemenea, este important să acordați persoanelor de încredere o procură înainte de începerea FVNF și să confirmați dorința de FVNF într-un supliment la directiva pacientului. Înainte de a începe renunțarea voluntară la alimente și fluide, medicul curant trebuie să se asigure că persoana în cauză este responsabilă (23). El trebuie să excludă bolile mentale tratabile sau influența terților și să pună la îndoială dorința pacientului de a muri, precum și să ofere alt ajutor sensibil. Atunci când se decide asupra FVNF, se poate planifica doar perioada de dorință de a muri, nu ora. Acest lucru oferă spațiul indisponibil pe care toți cei implicați trebuie să-l experimenteze împreună.

Clasificarea legală și medico-etică a FVNF - obiectivul comun la întreruperea tratamentului în conformitate cu voința pacientului, FVNF și sinucidere este admiterea (prematură) a decesului, prin care se intenționează în general prescurtarea procesului de deces. Toate cele trei opțiuni sunt legale. Sprijinul medical este necesar la FVNF și la întreruperea tratamentului, dar este controversat în legislația profesională în caz de sinucidere liber responsabilă.

Dacă renunțarea voluntară la alimente și fluide trebuie privită ca un sinucidere este controversat: FVNF poate fi „discutat atât sub aspectul limitării măsurilor de susținere a vieții, cât și sub aspectul asistării sinuciderii” (24). Bioeticianul Dieter Birnbacher sugerează numirea FVNF drept „sinucidere pasivă”, dar nu clasificarea însoțitorilor săi drept sinucidere asistată (25). Cu toate acestea, credem că FVNF este propriul său mod de a acționa pentru a pune capăt vieții sau a muri prematur. Nu trebuie echivalat cu întreruperea tratamentului sau cu sinuciderea. Există numeroase diferențe între sinucidere și FVNF care ar trebui luate în considerare:

În cazul sinuciderii asistate, terții sunt însărcinați să procure mijloacele de sinucidere pentru cei care doresc să moară. O parte din responsabilitate este astfel transferată altora. Cu cât apare această cale mai confortabilă, cu atât pragul de inhibiție pentru sinucidere este mai mic. La FVNF, pragul este semnificativ mai mare. Însoțirea în caz de sinucidere are loc adesea doar în avans. Pentru că după ingestia otrăvii au mai rămas doar câteva minute înainte de moartea lor. La FVNF, acompaniamentul începe și în avans, rudele sunt incluse, posibilele consecințe dureroase în cursul FVNF sunt tratate paliativ, iar rudele pot fi susținute în durerea lor chiar și după ce a avut loc moartea.

Nu se mai poate întoarce după ce ați ingerat un cocktail mortal. După începerea FVNF, o regândire este posibilă timp de multe zile. Pierderea completă a cunoștinței are loc foarte târziu, uneori deloc. Și: FVNF poate fi oricând anulat, amânat, repornit mai târziu sau lăsat în întregime. Deoarece cel puțin 90 la sută din toate încercările de sinucidere (26) sunt consecințele bolilor mentale tratabile sau ale stărilor emoționale de urgență, se presupune în mod repetat că fiecare sinucidere nu este liber responsabilă. În cazul renunțării voluntare la alimente și lichide, acest lucru se poate spune cu greu.

Moartea după sinucidere este considerată „moarte nefirească”. De exemplu, conform Ordonanței funerare bavareze (27), termenul „sinucidere” se încadrează sub termenul umbrelă „provocând moartea prin alte influențe externe”. Cu toate acestea, nu există nicio influență externă la FVNF, este o „moarte naturală”. În plus, tranziția dintre lipsa și sentimentele prezente încă de foame și sete este fluidă. Alternativa după ce a început o tentativă de sinucidere este salvarea vieții. În aproximativ 90-95 la sută din toate sinuciderile, aceasta este practica incontestabilă în practica clinică de zi cu zi. La FVNF, alternativa ar fi alimentarea forțată, ceea ce ar însemna o infracțiune.

Mulți dintre cei care decid să se sinucidă vor să fie „stăpâni” ai vieții lor, inclusiv în momentul morții lor, până la sfârșit. Vrei controlul până la ultimul. La FVNF, cei afectați decid despre începutul ultimei călătorii; Dar apoi nu mai au control asupra cât și cât timp. Apoi se predă morții lor. Moartea este trăită.

Nu se poate închide ochii la faptul că persoanele aflate în situații subiectiv fără speranță decid să-și încheie viața prematur, în ciuda sfaturilor și sprijinului competent. Scopul medical trebuie să fie să le scutească de încercările de sinucidere sau de o călătorie în Elveția și să ofere în schimb alternative. În primul rând, prevenirea este la ordinea zilei. În ultimă instanță, FVNF poate fi o alternativă la sinucidere pentru cei afectați. Acest lucru necesită discuții în prealabil cu toți cei afectați. Însoțirea în sine este în primul rând una psiho-socială care alăptează. Îngrijirile paliative medicale suplimentare sunt rareori indicate. Această cale necesită forță și curaj din partea celor afectați și a rudelor lor, cu posibilitatea de a regândi pe distanțe mari.

Decizia de a adera la FVNF este una dintre rarele excepții. FVNF este o formă foarte unică, dar străveche, a sfârșitului „natural” al vieții. A nu oferi asistență medicală oamenilor pe această cale ar însemna să acționezi fără etică. Fostul președinte al Asociației medicale germane, prof. Dr. med. Jцrg-Dietrich Hoppe, când a fost interogat, a spus „Da, soacra mea a murit și așa. Avea 84 de ani, avea demență parțială și o tumoare. Nu se mai simțea capabilă să comunice. Dar nu era deprimată și încă avea o voință clară și fermă. Nu a cerut nimănui să o ajute cu medicamente, dar a decis să treacă din viață înfometându-se. Medicul ei de familie a însoțit-o, el s-a simțit complet corect. L-am susținut. "(28).

Cum este citat acest articol:
Dtsch Arztebl 2014; 111 (14): A 590-2