Reviste electronice Thieme - text complet de fiziopraxis

Istoria publicării

Data publicării:
23 noiembrie 2018 (online)

reviste

  • preistorie
  • anamnese
  • examinare
    • Inspecție în picioare
    • Examen neurologic
    • Mișcări fiziologice active ale coloanei lombare în picioare
    • Examen neurodinamic
    • Mișcări pasive fiziologice intervertebrale (PPIVM)
    • Mișcări de accesorii pasive (PAM)
  • Cunostinte de bază pielonefrita - inflamație pelviană
    • Pielonefrita acută
    • Pielonefrita cronică
    • Reglarea rinichilor și a tensiunii arteriale
    • Diagnostic
    • terapie
    • Teste speciale pentru rinichi
    • Așa că a continuat ...

Sabine Krener este dezamăgită. Se pregătește pentru un semimaraton, dar are probleme tot mai mari de alergare. Știe de ani de zile că îi doare tendonul lui Ahile - dar acum se înrăutățește și există crampe constante în piciorul drept. Pentru a înrăutăți lucrurile, ea a câștigat opt ​​kilograme în ultimele șase săptămâni.

Prof. Dr. Harry von Piekartz profesor de fizioterapie și șef al programului de terapie manuală MSc de la Universitatea de Științe Aplicate din Osnabrück. Este președinte al Academiei de Terapie Facială Cranio (CRAFTA ®) și profesor superior pentru cursurile IMTA (Maitland) și Institutul Neuro-ortopedic (NOI).

Prof. Dr. Christoff Zalpour este doctor și profesor de fizioterapie la Universitatea de Științe Aplicate Osnabrück. Acolo el conduce Institutul de Fizioterapie Aplicată și Osteopatie (INAP/O) și laboratorul de mișcare MotionLab, care este finanțat de Fundația Germană de Cercetare.

Grozav
Acum 11 ani, Sabine a ținut un jurnal de durere din cauza durerii recurente în zona toracolombară. Psihosomatic, au spus medicii. Abia acum a ieșit la lumină cauza.

Sabine Krener, economist de afaceri în vârstă de 26 de ani [*], este o femeie sportivă care aleargă de patru până la cinci ori pe săptămână timp de 60-90 de minute, pregătindu-se pentru un semimaraton (FIG. 1). De trei luni, a suferit o durere crescută locală, difuză a tendonului lui Ahile pe dreapta (VAS 7/10) în timpul alergării, ceea ce o obligă să se oprească după trei minute. În ultimele trei săptămâni, ea a avut și crampe crescute la sciocruralii și gambele potrivite (VAS 3/10). Crampele încep de obicei după ce alergi și durează până a doua zi dimineață. În plus, Sabine se plânge de plângeri permanente difuze la joncțiunea toracolombară dreaptă, pe care le cunoaște de ani de zile, dar care au crescut oarecum recent (de la VAS 2/10 la VAS 4/10) ([FIG. 2]). Ea a primit deja terapii pentru tendonul lui Ahile (frecare, undă de șoc, masaj, terapie cu exerciții fizice) și o ridicare de pantofi de la un kinetoterapeut de nouă ori. Din păcate, plângerile s-au înrăutățit. Prin administrarea a 200 mg de ibuprofen, ea își poate reduce durerea pe tendonul lui Ahile pe termen scurt (de la VAS 7/10 la VAS 2/10).

FIG. 2 Pacientul are dureri de presiune difuză recurente în tendonul lui Ahile drept și crampe recurente în sciatică și vițe. De asemenea, se plânge de durerea toracolombară pe partea dreaptă, care este însoțită de dureri de cap difuze.
Fig.: Grupul Thieme (conform informațiilor din H. v. Piekartz)

preistorie

În ultima săptămână, Sabine s-a simțit întotdeauna extrem de rigidă în spate, piciorul drept și tendonul lui Ahile dimineața. Dacă se mișcă încet timp de aproximativ 30 de minute, senzația de rigiditate scade - dar durerea tendonului lui Ahile rămâne. Deoarece Sabine și kinetoterapeutul ei nu pot explica de ce durerea se înrăutățește în ultima vreme, ea merge din nou la medicul ei de familie. El vă va îndruma la radiolog și neurolog. Razele X nu prezintă nici osteoartrita, nici o hernie de disc sau orice altă patologie vizibilă. Neurologul nu găsește nicio problemă de conducere (tulburări de conducere) a nervilor picioarelor în constatările clinice sau în examenul EMG. El își asumă o problemă musculo-scheletală și îl referă pe Sabine la un terapeut manual cu prescripția „Exerciții de întindere musculară a mușchilor hamstring și mobilizarea coloanei lombare”.

anamnese

În anamneză, Sabine spune că sănătatea ei generală este bună. Locuiește cu iubitul ei, rareori este obosită, doarme bine (7-8 ore) și îi place să alerge. Cu toate acestea, este frustrată că nu mai funcționează atât de bine și că a luat 8 kilograme în ultimele șase săptămâni. În plus, acum ia 7-8 ibuprofen pe săptămână. Simte că este prea mult - înainte ca trei să fi fost suficiente pentru ea. Când a fost întrebat, Sabine explică faptul că, atunci când este obosită, uneori are dureri de cap difuze (SAV 4/10) care apar în combinație cu durerea flancului toracolombar și durerea tendonului lui Ahile. Ea a avut-o pe ultima din urmă cu câteva săptămâni în urmă cu cinci ani, la acea vreme a fost cauzată de sărituri în timp ce alerga în pădure și a dispărut din nou după trei săptămâni din cauza odihnei, a gheaței și a exercițiilor fizice.

La prima vedere, modelul clinic sugerează o problemă neurodinamică, deoarece rigiditatea se răspândește și, potrivit lui Sabine, trage de la coloana lombară spre periferie. Cu toate acestea, acest lucru se poate datora și unui traumatism vechi în zona coloanei vertebrale. Alergarea prelungită ar fi putut provoca o utilizare excesivă a plexului sacru și, în timp, a dus la o schimbare fiziopatologică (nutriție deficitară a trunchiului nervos și umflare intraneurală). Acest lucru ar consolida ipoteza unei nocicepții a nervului periferic și ar vorbi mai degrabă împotriva unei nocicepții musculo-scheletice a joncțiunii tendino-osoase sau tendomusculare a tendonului lui Ahile. A doua ipoteză este întărită de faptul că terapiile locale nu au prezentat niciun efect. Faptul că Sabine reacționează pozitiv la ibuprofen susține atât asumarea unei probleme musculare sau tendinoase, cât și a inflamației nervului periferic. Spasmele ar putea rezulta dintr-un spasm de protecție reactiv care are ca scop protejarea nervului prin reducerea mecanosensibilității. Alternativ, acestea ar putea rezulta dintr-o cantitate redusă de mușchi controlați de nervul tibial.

Sabine spune că problemele sale de sănătate au început la vârsta de 15 ani. A repetat durerea toracolombară difuză, care a tras înainte de talia dreaptă. Durerea a apărut independent de mișcare, postură și sport. La sfatul medicului de familie, Sabine a ținut un jurnal de durere. Dar chiar și cu acest lucru, nu a fost recunoscut niciun tipar uniform de durere. În acel moment, durerea era foarte severă (VAS 7/10) și a rămas pe termen lung. Medicii au suspectat o cauză psihosomatică și l-au trimis pe Sabine la psihoterapie. Acest lucru a ajutat-o ​​să facă față durerii în primii ani. La începutul anilor '20, însă, problemele au revenit la fel de rău.

În urmă cu doi ani, Sabine a fost din nou examinată pe deplin. Toate testele au fost din nou fără rezultate. Durerea apare mai frecvent de un an - adesea combinată cu dureri de cap difuze. Acestea dispar din nou imediat ce Sabine bea ceva. Când și-a intensificat antrenamentul de alergare în primăvară din cauza semimaratonului, mușchii ischișorilor au devenit „mai fermi” și durerea din tendonul lui Ahile a început să se înrăutățească. Au fost acolo de atunci. Durerile de cap sunt întotdeauna la fel de puternice și apar cu aceeași regularitate.

Preistoria este atipică. Lucrul amuzant este că durerea a apărut spontan și s-a dezvoltat progresiv. Datorită ipotezei Suprasolicitării și pentru că Sabine a fost examinată cu atenție ortopedică și neurologică, este utilă o evaluare neuromusculoscheletică a cadranului inferior drept.

examinare

Inspecție în picioare

Pielea nu prezintă modificări. Nu se vede nici o schimbare și nici o scolioză. O retracție poate fi văzută sub scapula, iar mușchiul iliocostalis este în mod clar mai proeminent pe partea dreaptă în comparație ([FIG. 3]).

FIG. 3 Descoperiri vizuale: În partea dreaptă, pielea este trasă sub scapula și mușchiul iliocostalis iese în evidență.
Fig.: H. von Piekartz (situație simulată)
#

Examen neurologic

Testele de sensibilitate și rezistență (L 2 - S 2): ambele părți o. B.

Reflexul tendonului rotulian și reflexul tendonului lui Ahile: o. B.

Mișcări fiziologice active ale coloanei lombare în picioare

Flexie: ușoară tragere în zona toracolombară din dreapta; nu se schimbă odată cu flexia cervicală suplimentară

Extensie: 20 ° = o. B.

Flexia laterală stângă: 20 °, durere toracolombară plictisitoare (VAS 5/10)

Flexie laterală dreaptă: 30 °, senzație de presiune lombară ușoară (VAS 3/10)

Rotație stângă: ușoară durere toracolombară plictisitoare (VAS 3/10)

Rotație dreaptă: o. B.

Examen neurodinamic

Test de ridicare a piciorului drept (SLR) dreapta: trăgând la 80 ° (VAS 7/10), stânga: trăgând la 90 ° (VAS 3/10). Mișcările sensibilizante (flexia laterală a coloanei lombare spre stânga, aducția și rotația internă în articulația șoldului drept) nu aduc schimbări.

Varianta SLR cu test nervos sural (= dorsiflexia piciorului posterior și inversarea antepiciorului, apoi SLR): Reproducerea durerii tendonului lui Ahile (VAS 4/10). Mișcările de sensibilizare suplimentare (vezi mai sus) nu afectează durerea tendonului lui Ahile. Doar flexia laterală suplimentară din stânga provoacă ușor dureri toracolombare (VAS 3/10).

Variantele SLR cu N. peroneus (= inversarea piciorului, apoi SLR) și varianta pentru N. tibialis (= eversiunea piciorului, apoi SLR) prezintă același model.

Test de slump: provoacă ușoare dureri ale tendonului lui Ahile prin dorsiflexia piciorului, fără provocare prin mișcări sensibilizante ale articulației șoldului, coloanei lombare și coloanei cervicale

Combinația testului de scădere cu flexia laterală stângă și rotația stângă a coloanei lombare: tragere crescută (VAS 8/10) în regiunea toracolombară din dreapta, care nu poate fi influențată de flexia gâtului ([FIG. 4])

FIG. 4 Slumptest: Cu Sabine, terapeutul poate crește semnificativ forța de tragere pe flancul drept prin flexie laterală suplimentară și rotație stângă.
Fig.: H. von Piekartz (situație simulată)
#

Mișcări pasive fiziologice intervertebrale (PPIVM)

Th 8 - L 2: normal. dar contracția crescândă a mușchilor iliocostalis și longissimus thoracis în timpul execuției.

Mișcări de accesorii pasive (PAM)

Th 10 - L 2: rigid în orice direcție de mișcare, dar nu dureros (mișcare posterioară-anterioară, unilaterală posterioară-anterioară și transversală la stânga și la dreapta)

Coaste 6-10: mișcările unilaterale anterioare-posterioare prezintă aceeași rezistență discretă pe ambele părți. În dreapta, există o ușoară durere de presiune locală (VAS 3/10).

Coaste 11-12: Presiunea pe coasta a 12-a liberă din dreapta reproduce foarte puternic plângerile toracolombare. În timpul a opt mișcări unilaterale posterior-anterioare, sunt reproduse și senzația de rigiditate (VAS 3/10) și durerea tendonului lui Ahile (VAS 5/10) ([FIG. 7], p. 28).

FIG. 7 Aplicând presiune pe coastele libere, terapeutul poate reproduce foarte clar plângerile toracolombare.
Fig.: H. von Piekartz (situație simulată)

Nu există simptome neurologice și neurodinamice clare în extremitatea inferioară. Durerea tendonului lui Ahile nu este modificată prin mișcări de sensibilizare neurodinamică, ci doar durerea toracolombară unilaterală este crescută de acestea. Testele segmentare nu arată rezultate relevante, cu o singură excepție: mișcările unilaterale posterioare-anterioare de pe coasta a 12-a liberă reproduc durerea lui Sabine.

Deși toate plângerile pot fi reproduse pe deplin printr-o tehnică musculo-scheletală (mișcare unilaterală posterioară-anterioară a coastei a 12-a), plângerile lui Sabine nu prezintă un model neuromusculoscheletal clar. Datorită locației, este logic să puneți întrebări specifice cu privire la steagul roșu pentru sistemele respirator, gastrointestinal și urogenital.

În ceea ce privește întrebările specifice pentru sistemul respirator și gastro-intestinal (FIZIOPRAXIA 3/2018, „RECUNOAȘTE FLAGURI ROȘII - FLANCA SUSPECTIVĂ”), răspunsurile lui Sabine nu au indicat o tulburare. Răspunsurile la sistemul urogenital au fost mai informative („ÎNTREBĂRI SPECIALE CU DRAGUL ROȘU PRIVIND SISTEMUL UROGENITAL”).

Aveți o nevoie frecventă de a urina, pierdeți urina necontrolat sau puterea fluxului de urină este redusă? - "Nu."

Vă este greu să produceți fluxul de urină? - "Nu."

S-a schimbat culoarea urinei? - "Nu."

Treci mai mult (poliurie) sau mai puțină apă (oligurie) sau este cumva problematic (disurie)? - "Nu."

Ai durere când urinezi? „Nu, dimpotrivă: de multe ori mă simt mai bine după ce am urinat. Când am aceste dureri de cap difuze (de 3-4 ori pe lună), de obicei am și dureri de flanc. Deseori este după-amiaza sau seara și am senzația că acest lucru este legat de oboseală. Apoi mă culc adesea cu o pernă sub talie timp de 20 de minute, ceea ce uneori ajută. Când mă duc la toaletă după aceea, atât durerea de cap, cât și durerea de flanc se îmbunătățesc de obicei. "

Acest lucru afectează și durerea tendonului lui Ahile? - "Nu."

Știi care este tensiunea arterială - „Medicul meu de familie a spus odată că tensiunea arterială este puțin prea mare pentru vârsta mea. Dar nu a vrut să prescrie nimic împotriva acesteia ".

Răspunsurile sugerează o implicare genito-urinară cauzată de rinichi, mai degrabă decât de vezica urinară. Prin urmare, este logic să se determine mai întâi tensiunea arterială și ritmul cardiac, care pot fi asociate cu tulburări renale. Apoi este indicat testul Murphy pentru lira renală („INFORMAȚII SUPLIMENTARE”, p. 28).

Cunostinte de bază pielonefrita - inflamație pelviană

Bolile tractului genito-urinar sunt în general teritoriu necunoscut pentru terapeuți. Cu toate acestea, există diferite tipare tipice de durere pe care le întâlniți în procesul de screening, care pot fi legate de tractul genito-urinar și care declanșează durerea menționată.

Pielonefrita acută

Pielonefrita acută este o infecție a pelvisului renal și a parenchimului, care este adesea cauzată de o infecție ascendentă din vezica urinară. Simptomele tipice sunt durerea de flanc și sensibilitatea de a bate în rinichi, care pot fi însoțite de frisoane cu febră și urinare dureroasă (disurie). Deseori există și pierderea poftei de mâncare și un sentiment general de boală. Pielonefrita acută este de două până la trei ori mai frecventă la femei decât la bărbați. Motivul este că uretra, care este semnificativ mai scurtă la femei, favorizează o infecție ascendentă către rinichi, pur anatomic.

Pielonefrita cronică

Pielonefrita cronică este mult mai puțin frecventă decât acuta. Declanșatorul este adesea o anomalie anatomică, așa cum a fost cu Sabine. Cu ea, o aplicare suplimentară a arterei pe dexterul renal a făcut ca aceasta să apese pe ureterul drept și astfel să obstrucționeze scurgerea ([FIG. 6]). Alte cauze pot fi boala de piatră, de exemplu. Simptomele pielonefritei cronice nu sunt nici pe departe atât de clare ca în forma acută. Simptomele evidente ale inflamației acute cu febră și frisoane sunt adesea absente ([TAB.]). Pielonefrita cronică se poate ascunde ani de zile, dar insuficiența renală este întotdeauna o amenințare.

FIG. 6 Durerea la rinichi se simte de obicei în regiunile subcostale posterioare și costovertebrale. Dar pot radia și peste partea inferioară a spatelui și înainte peste flanc și în cadranul abdominal inferior. Bărbații pot experimenta, de asemenea, dureri la nivelul inghinii și, eventual, testicule pe aceeași parte. Presiunea patului renal pe diafragmă poate fi, de asemenea, responsabilă pentru durerile de umăr pe aceeași parte.
Fig.: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometeu. LernAtlas der Anatomie. Organe interne. Ilustrații de M. Voll și K. Wesker. Ediția a 3-a Stuttgart: Thieme; 2012

Simptome clinice ale infecțiilor sistemului urinar superior (stânga) și ale sistemului urinar inferior (dreapta)

Inflamarea rinichiului (pielonefrita) sau a ureterului (ureterita)

Inflamația vezicii urinare (cistita) și uretra (uretrita)

sensibilitate de lovire costovertebrală unilaterală