Rezultatele colecistectomiei laparoscopice cu indicații extinse - PDF
De la Spitalul de Învățământ Academic Rotkreuz - Klinikum - München al Universității Tehnice din München Departamentul de Chirurgie, medic șef: Prof. med. M. H. Schoenberg Rezultatele colecistectomiei laparoscopice cu indicații extinse Disertație pentru obținerea titlului de doctor în medicină la Facultatea de Medicină a Universității Ludwig Maximilians din München prezentată de Hedda von zur Mühlen din München 2011
Cu aprobarea Facultății de Medicină a Universității din München Raportor: Prof. Dr. med. Michael H. Schoenberg, coraportor FRCS: priv. Doza. Peter Rittler Co-supraveghere de către angajatul doctor: Dr. med. Peter G. Paskuda Decan: Prof. Dr. med. Dr. H. c. Reiser, FACR, FRCR Ziua examenului oral: 8 decembrie 2011 2
În memoria părinților mei decedați 3
Cuprins 1. Introducere. 6 1.1. Dezvoltarea istorică a terapiei cu calculi biliari. 6 1.2. Dezvoltarea indicațiilor pentru colecistectomia laparoscopică. 7 2. Întrebare. 8 3. Noțiuni de bază. 9 3.1. Boala Gallstone - patogeneza imaginilor clinice individuale și a clinicii lor. 9 3.1.1. Colelitiaza, Colecistolitiaza și Coledocolitiaza. 9 3.1.2. Complicațiile colecistolitiazei. 10 3.2. Metodologia operațională. 13 3.2.1. Colecistectomia convențională. 13 3.2.2. Tehnica colecistectomiei laparoscopice. 13 4. Pacienți, materiale și metode. 16 4.1. Rabdator. 16 4.2. Caracteristici. 16 4.2.1. Caracteristici generale ale internării. 16 4.2.2. Factori de risc. 17 4.2.3. Diagnostic. 17 4.2.4. Interventie chirurgicala. 17 4.2.5. Curs postoperator și complicații. 18 4.2.6. Statistici. 19 5. Rezultate. 20 5.1. Factori de risc. 23 5.1.1. Boală preexistentă. 23 5.1.2. Operațiuni anterioare. 24 5.2. Indicație chirurgicală. 25 5.3. Conversie. 27 5.4. Complicații. 28 5.4.1. Complicații intraoperatorii. 28 4
5.4.2. Complicații postoperatorii. 33 5.5. Starea de internare. 40 5.5.1. Durata șederii și complicații intra/postoperatorii. 45 5.5.2. Durata șederii și influența factorilor de risc. 50 5.6. Complicații tardive. 55 5.6.1. Situație abdominală pe termen lung. 57 5.6.2. Complicații postoperatorii tardive. 61 5.6.3. Spitalizări suplimentare și examene invazive. 63 5.6.4. Boli noi. 63 6. Discuție. 65 6.1. Distribuția în funcție de vârstă și factorii de risc. 65 6.2. Indicație chirurgicală. 66 6.3. Complicații/conversie și letalitate. 67 6.3.1. Letalitate. 67 6.3.2. Complicații intraoperatorii și conversie. 68 6.3.3. Complicații precoce postoperatorii. 71 6.4. Starea de internare. 72 6.5. Complicații tardive. 74 6.5.1. Durere, intoleranță alimentară și repetări de spitalizare. 77 7. Rezumat. 80 8. Bibliografie. 82 9. Anexă. 95 10. Mulțumiri. 96 5
a întrebat despre afecțiunile abdominale generale, cum ar fi durerea și orice intoleranță alimentară generală. În cazul sejururilor spitalicești suplimentare sau al examinărilor invazive, clinica și data examinării au fost solicitate. Al cincilea punct de întrebare a fost întrebat despre noile boli majore. Cu excepția celei de-a cincea întrebări, întregul chestionar ar putea fi răspuns cu răspunsuri da/nu (Anexa 1) 4.2.6. Statistici Evaluarea statistică a datelor a avut loc cu ajutorul programelor de procesare a datelor SPSS și a programului de calcul al datelor Excel pe un computer. În cursul acestor analize, odds ratio (OR) pentru evenimentele de complicație au fost date cu intervale de încredere de 95% (CI). Dacă prevalența evenimentului țintă de interes este scăzută, cotele pot fi considerate ca o aproximare a riscului relativ (5). Analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul testului Mann-Whithney-U, testului Chi² și testului exact Fisher. Datele sunt de obicei date cu media sau mediana. Graficele din casetă indică mediana (P50), minim, 25, 75 percentil și maxim. 19
5. Rezultate Fișierele unui total de 255 de pacienți au fost disponibile pentru inspecție, la fiecare dintre care a fost utilizată procedura chirurgicală laparoscopică. Dintre cei 255 de pacienți, 144 (56,47%) au fost clasificați ca acuti, restul de 111 pacienți (43,52%) drept electivi conform criteriilor de mai sus la admitere. În grupele individuale de vârstă, dintr-un total de 84 de pacienți din grupa de vârstă cea mai tânără (17 până la 45 de ani), 50 de pacienți (59,52%) au avut admiteri acute și 34 de pacienți (40,47%) au fost electivi. În consecință, au existat un total de 132 de pacienți în grupa de vârstă a doua (46 până la 70 de ani). Dintre acestea, 69 au fost acute (52,27%) și 63 elective (47,72%). În a treia grupă de vârstă (71 până la 88 de ani) dintr-un total de 39 de pacienți, 25 au fost acut (64,10%) și 14 electiv (35,89%) (Fig. 1). 150 144 Numărul de pacienți [n] 100 50 111 50 34 69 63 25 14 electiv acut 0 Total 17-45 46-70 71-88 Grupuri de vârstă [ani] Fig. 1: Proporția pacienților internați acut și electiv, specificând numărul total de pacienți și împărțit în trei grupe de vârstă 20
În ceea ce privește distribuția de gen (bărbat/femeie) în cele două grupuri acute versus elective, nu a existat nicio diferență semnificativă (p = 0,16; chi-pătrat conform lui Pearson), proporția femeilor 74% vs. 81% (Fig. 2). Sex total wm tabel încrucișat electiv acut număr total 90 106 196% în acut 81,1% 73,6% 76,9% număr 21 38 59% în 18,9% 26,4% 23,1% număr acut 111 144 255% în cadrul acutului 100,0% 100,0% 100,0% Fig. 2: Reprezentarea distribuției de gen în cadrul celor două grupuri de studiu acută și electivă. 4). Statistici Percentile Varsta Acuta Minima Maxim 25 75 Elective 17,0 84,0 42,0 64,0 Acute 22,0 88,0 40,0 66,0 Fig. 3: Comparație statistică a distribuției vârstei în grupul acut și electiv 21
Fig. 4: Reprezentarea distribuției în funcție de vârstă a grupurilor acute și elective utilizând graficele cutii cu mediană (P50), minimă, maximă și percentile; axa y: vârsta pacientului în 22 de ani
Totalul a 111 pacienți din colectivul de pacienți electivi a fost format din 107 pacienți (41,96%) cu colecistolitiază pur simptomatică și patru pacienți (1,57%) cu colecistită cronică cu simptome fără calculi detectabili. Figura 7 prezintă o listă tabelară a indicațiilor chirurgicale individuale. Indicație chirurgicală - acută Număr (n) Colecistită acută 98 Colecistolitiază acută simptomatică - cu ocluzia căii biliare comune 19 17 - cu hidropsul vezicii biliare 7 - cu empiem vezicii biliare 3 Indicație chirurgicală - electivă Colecistolitiaza pur simptomatică 107 Colecistita cronică 4 acută și indicații chirurgicale elective 26
Acest lucru a crescut semnificativ riscul intraoperator de complicații în cazul indicațiilor acute (6,3% față de 0%; p = 0,006) (testul exact al lui Fisher). Nu a existat nicio diferență în distribuția complicațiilor intraoperatorii în cadrul celor trei grupe de vârstă. 250 246 200 Număr de pacienți [n] 150 100 50 135 111 cu complicații intraoperatorii fără complicații intraoperatorii 0 9 9 0 elective acute totale Fig. 8: Număr complicații intraoperatorii 29
colecistită acută 5 93 indicație chirurgicală acută obstrucție biliară vezică biliară hidrops empiem vezică biliară 2 1 2 1 6 15 colecistolitiază acută simptomatică 0 19 0 20 40 60 80 100 număr de pacienți [n] cu complicații fără complicații Fig. 9: numărul complicațiilor intraoperatorii cu indicație chirurgicală acută În Un total de 111 pacienți (100%) au fost operați cu indicație electivă. La 107 dintre acești pacienți (96,40%) acest lucru s-a datorat unei colecistolitiaze pur simptomatice, care a decurs fără complicații intraoperatorii. Cele patru operații (3,60%) pentru colecistita cronică au fost, de asemenea, necomplicate. Pentru a examina influența simultană a altor variabile explicative potențiale (variabile confundante), cum ar fi vârsta și obezitatea asupra riscului de complicații, au fost calculate modele de regresie logistică multivariabile. Pentru a determina o posibilă legătură între factorii de risc existenți și apariția complicațiilor intraoperatorii, factorii de risc existenți respectivi ai celor nouă pacienți cu cuplare intraoperatorie 31
5.4.2. Complicații postoperatorii 5.4.2.1 Relația dintre indicația pentru intervenția chirurgicală, influența factorilor de risc existenți și apariția complicațiilor postoperatorii Toate evenimentele care au apărut imediat după operație până în a cincea zi postoperatorie au fost evaluate ca complicații postoperatorii. În total, 13 pacienți (5,10%) au avut complicații postoperatorii, iar 242 pacienți (94,90%) au avut un curs postoperator necomplicat. Dintre cei 13 pacienți cu complicații postoperatorii, 11 pacienți (4,31%) au fost operați cu indicație acută, ceilalți doi (0,78%) au fost operați cu indicație electivă (Fig. 11). Trebuie efectuată o relaparotomie la un singur pacient (acut/electiv) din cauza complicațiilor postoperatorii. 250 242 Număr de pacienți [n] 200 150 100 50 0 128 81 33 13 3 4 6 Total 17-45 46-70 71-88 cu complicații fără complicații Grupa de vârstă [ani] Fig. 11: Prezentare comparativă a cursului postoperator care arată numărul total Pacienți și împărțiți în trei grupe de vârstă. 33
Opt dintre cei 144 de pacienți cu colecistită acută (5,56%) au prezentat complicații postoperatorii. Complicațiile postoperatorii au apărut în două cazuri la șapte pacienți cu indicație chirurgicală acută din cauza hidropsului vezicii biliare pe baza colecistolitiazei simptomatice. Complicațiile postoperatorii au apărut la unul dintre cei trei pacienți cu empiem al vezicii biliare. În toate cele 17 cazuri cu ocluzie suplimentară a căii biliare comune în colecistolitiaza acută simptomatică, cursul postoperator a fost normal. Complicațiile postoperatorii au apărut la doi (1,80%) dintr-un total de 111 pacienți din colectivul de pacienți electivi (Fig. 12). 34
Colecistita acută 8 90 complicații postoperatorii Hidropsul vezicii biliare Empiemul vezicii biliare Obstrucția pietrei canalului biliar Colecistolitiază pur simptomatică 5 2 2 1 0 2 17 105 Colecistita cronică 0 4 0 20 40 60 80 100 120 Numărul de pacienți [n] fără complicații postoperatorii cu complicații postoperatorii Fig. 12: Reprezentarea frecvenței postoperatorii pentru indicația chirurgicală respectivă Complicațiile postoperatorii înregistrate în detaliu: Hematoame ale peretelui abdominal Au apărut în total două hematoame ale peretelui abdominal (1,38%), în ambele cazuri cu indicație chirurgicală acută datorită colecistitei acute. 35
Hematom al peretelui abdominal 1 2 3 complicații postoperatorii sângerare abces boală pulmonară 1 1 2 2 2 3 3 5 7 relaparotomie 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 număr total de pacienți [n] electivă acută Fig. 13: Frecvența complicațiilor postoperatorii individuale Total au fost Complicațiile postoperatorii în grupul acut cu 7,6% au fost semnificativ mai frecvente decât în grupul electiv cu 1,8% (p = 0,044; testul exact după Fisher). Pentru a stabili o posibilă influență a vârstei pacientului asupra complicațiilor postoperatorii, au fost examinate complicațiile postoperatorii în cele trei grupe de vârstă. La grupa de vârstă cea mai tânără, complicațiile postoperatorii au apărut în trei cazuri (3,57%). În grupul cu vârste cuprinse între 46 și 70 de ani, au existat complicații postoperatorii la patru pacienți (3,03%). Șase pacienți (15,38%) au fost în cea mai mare grupă de vârstă (71-88 ani) cu complicații postoperatorii. 37