Rezumat PDF

Scurta descriere

1 modul CME Terapia indicațiilor obezității Beneficii și riscuri ale dietelor de slăbit Exemple tipice.

Descriere

Modulul 04: Terapia obezității

Terapia indicațiilor obezității …………………………………………………………………. ……. ……… .… .02 Beneficii și riscuri ale dietei de slăbit… ……… . ……… . …… . ……. …… . 03 Exemple de diete tipice ………………………. ……………… . ………………….…. …… 09 Terapie medicamentoasă pentru supraponderalitate/obezitate ……………………………. ……. 12 Sport și exerciții fizice …………………………………………………………………. ……. 13 Măsuri chirurgicale ……………………………………………………………. ……. 14 Literatură…. ……………………………………………………. …………….…. …………. 23 Amprenta ………. ……………………………………………. ……………………. ………… 24

Rezumat Acest modul oferă o prezentare generală a diferitelor măsuri ale terapiei obezității. Doar o combinație de terapie comportamentală, dietă, activitate fizică și, eventual, medicamente poate reduce permanent greutatea corporală a pacientului. Tratamentul chirurgical al obezității este necesar pentru obezitatea morbidă.

Conținutul acestui modul de învățare este: 

Indicații pentru pierderea în greutate

Beneficiile și riscurile dietelor de slăbit

Exemple de diete tipice - evaluarea critică a lui Atkins, combinarea alimentelor, Brigitte, dieta zero etc.

Terapia medicamentoasă - sibutramină, orlistat, rimonabant

Măsuri chirurgicale - prezentare generală a diferitelor proceduri chirurgicale

Modulul 04: Terapia obezității

Indicații pentru scăderea în greutate În ghidurile lor bazate pe dovezi, Societatea Germană și Austriană pentru Obezitate oferă următoarele indicații pentru tratamentul persoanelor supraponderale/obeze [1,2]: 

Excesul de greutate cu un IMC între 25 și 29,9 și prezența simultană a tulburărilor de sănătate legate de excesul de greutate (de exemplu, hipertensiune arterială, diabet de tip 2) sau

model de distribuție a grăsimii abdominale sau

Boli agravate prin supraponderalitate sau

stres psihosocial ridicat.

Societatea germană de obezitate nu stabilește bara prea mare în ceea ce privește obiectivele de reducere a greutății: nu necesită atingerea greutății ideale sau normale. Mai degrabă, se recomandă să se urmărească o reducere moderată a greutății de la 5 la 10%. Desigur, obiectivul atins ar trebui menținut pe termen lung.

Cu o pierdere în greutate de 5 sau 10%, morbiditatea și mortalitatea legată de obezitate pot fi reduse și calitatea vieții poate crește.

De mai sus Obiectivele tratamentului pot fi suficiente pentru obezitatea supraponderală sau ușoară. În cazul obezității severe, morbide (IMC ≥ 40), o scădere în greutate de 5 sau 10%, desigur, nu este suficientă. Fiecare medic cunoaște dificultatea reducerii și menținerii greutății corporale a pacientului prin dietă, terapie comportamentală, activitate fizică și utilizarea medicamentelor. Trebuie deja subliniat faptul că sunt necesare mai multe măsuri de intervenție în cazul obezității morbide: Chirurgia obezității (= chirurgia bariatrică) cu diferitele sale opțiuni metodologice.

Modulul 04: Terapia obezității

Beneficii și riscuri ale dietelor pentru slăbit Observații preliminare

Nimeni nu știe numărul de diete de slăbit care au fost propagate până în prezent. Ar trebui să existe aproximativ patru până la cinci sute de recomandări.

Putem concluziona pe bună dreptate din acest lucru: Nu există un glonț de argint pentru terapia nutrițională pentru supraponderalitate și obezitate. Prin urmare, este inutil să mergi în detaliile diferitelor diete. Vom numi câteva diete tipice mai târziu și vom prezenta pe scurt principiul. Cu următoarele afirmații de bază, veți putea să vă formați propria judecată cu privire la orice terapie nutrițională oferită.

Acest lucru este valabil mai ales pentru dietele extreme sau dietele fulger. Rezultatele lor acute sunt întotdeauna excelente. Cu toate acestea, acestea implică adesea un risc (și, în unele cazuri, fatal). În același timp, este evident de nenumărate ori că succesul pe termen lung este omis în mod regulat. Dimpotrivă - pacienții cântăresc adesea mai mult după câteva săptămâni/luni decât înainte de începerea dietei accidentale. Doar o schimbare permanentă a alimentației și a vieții duce la succes durabil. Sfârșitul carierei în dietă este obezitatea. Fulger scăzut în carbohidrați/dietă extremă

Teoretic, oamenii ar putea face lipsă de carbohidrați pentru o lungă perioadă de timp. Într-o dietă fără carbohidrați/cu conținut scăzut de carbohidrați, energia este furnizată prin beta-oxidarea acizilor grași.

Numai creierul este întotdeauna dependent de glucoză ca furnizor de energie. Prin gluconeogeneză (din aminoacizi) se pot sintetiza cel puțin 140 g de glucoză pe zi.

Printr-o dietă săracă în carbohidrați, ne referim la un aport de mai puțin de 50 g de glucoză. Dacă aceste câteva grame sunt răspândite pe parcursul zilei, secreția de insulină nu mai este deloc stimulată. Rezultatul este lipoliza excesivă în depozitele de grăsime. Aceasta inundă ficatul cu acizi grași. Fragmente de acizi grași („corpuri cetonice”) precum B. acetonă, acetoacetat și acid beta-hidroxibutiric.

Modulul 04: Terapia obezității

……………………………………………………………………………………………………. Apariția corpurilor cetonice nu este lipsită de consecințe neplăcute. Observăm ... 

o pierdere de electroliți (în special sodiu și potasiu).

Desigur, acest proces este reversibil. Dacă mâncați din nou în mod normal după ce ați atins obiectivul terapiei - și astfel se consumă cantități normale de carbohidrați - apa spălată este reținută rapid din nou. După doar una sau două săptămâni, echilibrul ponderal este din nou echilibrat - iar pacientul este demotivat.

Pierderea de apă și electroliți prin rinichi și cetonemie au efecte diferite [3]: 

Pierderea de sodiu (și lichid) duce la scăderea tensiunii arteriale/sensibilitatea la ortostază.

Pierderea potasiului (care continuă pe tot parcursul postului) poate duce la ritmuri cardiace anormale.

Cetonemia inhibă competitiv excreția de acid uric prin rinichi cu aproximativ 50%. În cazuri individuale, pot apărea niveluri extrem de ridicate de acid uric în sânge (de până la patru ori valoarea normală superioară).

Toate efectele descrise sunt reversibile după trecerea la o dietă normală. Sodiul și apa sunt reținute rapid. Echilibrarea potasiului seric durează mult, acidul uric este normalizat foarte repede. Acest lucru este și mai adevărat atunci când se consumă cantități mari de lichide.

Figura 1 prezintă efectele secundare ale unei diete reduse cu conținut scăzut de carbohidrați/fără carbohidrați.

Modulul 04: Terapia obezității

Figura 1: Efecte secundare ale dietelor reduse cu conținut scăzut de carbohidrați/fără carbohidrați (modificat din [3])

În cazul unei diete cu calorii reduse, obezii trebuie să se asigure întotdeauna că există un aport suficient de proteine. Dacă aceasta este mai mică de 50 g/zi, balanța de azot este negativă. Corpul folosește apoi propriii mușchi. Acest lucru se aplică atât mușchilor scheletici, cât și mușchilor inimii!

Dacă există, de asemenea, o restricție de carbohidrați (32-36 și mai ales cu un IMC> 40, există o creștere accentuată a mortalității persoanelor obeze. Măsurile conservatoare de reducere a greutății la persoanele obeze morbid (IMC ≥ 40) au succes doar la unul din 20 de persoane obeze morbid, doar cel mult 5% realizează o pierdere semnificativă în greutate cu terapia nutrițională/terapia medicamentoasă, care poate fi menținută și pe termen lung [9]. Dacă toate celelalte nu au avut succes ...

Dacă toate celelalte încercări de terapie conservatoare nu au avut succes, chirurgia este singura metodă dovedită pentru pierderea în greutate pe termen lung. Chirurgia obezității realizează o scădere medie a obezității cu peste 60% (în funcție de procedură, 40 până la 85%). Acesta a fost rezultatul unei meta-analize publicate în 2004 a 136 de studii cu peste 22.000 de pacienți [10].

Modulul 04: Terapia obezității

Metaanaliza menționată mai sus arată, de asemenea, efectele pozitive ale operației obezității asupra bolilor însoțitoare/secundare ale obezității. Acestea vor fi fie complet eliminate, fie cel puțin îmbunătățite semnificativ: 

77% din bolile diabetului,

71% din hipercolesterolemie.

Procedurile chirurgicale pot duce la scăderea în greutate prin două principii [11,12]: 

Ambele principii sunt utilizate în procesul combinat.

Se folosește adesea banda gastrică reglabilă. Cu această procedură, un mic forestomach (pungă) este format de bandă. Acesta este conectat la stomacul principal printr-o stomă (trecere). Datorită deschiderii înguste la stomacul principal, se creează o senzație de plenitudine chiar și după consumarea unei cantități mici de alimente. Banda gastrică poate fi reglată printr-un port. Acest port se află în țesutul gras subcutanat de pe fascia musculară (Fig. 3)

Modulul 04: Terapia obezității

Figura 3: Bandă gastrică adaptabilă (modificată conform [11])

O altă procedură restrictivă este gastrectomia mânecii. O mare parte a corpului și fundului este îndepărtată, lăsând un tub stomacal cu un diametru interior de 12 până la 16 mm (Fig. 4)

Modulul 04: Terapia obezității

Figura 4: Gastrectomia mânecii

Procedura de combinare (restricție și malasimilare)

În aceste proceduri chirurgicale, pe de o parte, stomacul se micșorează (restricție). În plus, malasimilarea se realizează prin scurtarea porțiunii intestinului subțire [11, 12].

În orice caz, cu procedurile combinate, stomacul este (uneori foarte puternic) micșorat. Prin oprirea pasajului duodenal sau prin conectarea pungii stomacale reduse cu secțiunea inferioară a jejunului, absorbția componentelor alimentare este, de asemenea, restricționată.

Restricția absorbției componentelor alimentare depinde de procedura chirurgicală: by-passul gastric afectează doar absorbția micronutrienților (fier, vitaminele B12, B1, acid folic și calciu). În diversiunea biliopancreatică, absorbția macronutrienților (în special a grăsimilor) este, de asemenea, redusă. 17

Modulul 04: Terapia obezității

Pentru persoana operată, procedurile combinate înseamnă, pe de o parte, un sentiment timpuriu de plenitudine și, pe de altă parte, un sentiment de satisfacție. Ambele reduc nevoia de a mânca în continuare. Secreția modificată a hormonilor digestivi precum grelina, PYY (peptida YY 3-36) și GLP-1 (glucagon ca peptida-1) influențează, de asemenea, procesarea centrală („intestin-axa-creier”) și duce la o senzație redusă de foame. Deoarece alimentele nu sunt complet absorbite, unele dintre ele părăsesc corpul cu scaunul.

Figurile 5, 6 și 7 prezintă schematic diferitele metode combinate de restricție și malabsorbție.

Figura 5: Bypass gastric (aici: bypass gastric proximal Roux-Y)

Modulul 04: Terapia obezității

Figura 6: Diversiune biliopancreatică conform Scopinaro (BPD) (modificat din [11])

Modulul 04: Terapia obezității

Figura 7: Diversiune biliopancreatică cu comutator duodenal (modificat din [11])

Chirurgie minim invazivă

În Germania și Austria există echipe de chirurgi foarte specializați în chirurgia obezității. Operațiile se efectuează de obicei laparoscopic. Procedurile chirurgicale individuale vor fi prezentate mai detaliat în module ulterioare. Rezultatele reducerii greutății care pot fi obținute cu aceasta sunt, de asemenea, discutate, la fel și complicațiile peri și postoperatorii după intervenția chirurgicală pentru obezitate. Medicul rezident ca „manager de caz”

Este extrem de dificil să reduceți greutatea corporală a persoanelor supraponderale/obeze și să mențineți rezultatul stabil pe termen lung. Încercările frustrante de a slăbi duc pacientul înapoi la medic din nou și din nou.

Modulul 04: Terapia obezității

Acest lucru se aplică și tratamentului bariatric-chirurgical al obezității morbide. După o operație reușită, pacientul trebuie îngrijit de un medic generalist pe viață. În echipa interdisciplinară, medicul rezident nu numai că are o funcție de „furnizor”, ci și într-un grad special de supraveghetor. Aceasta este singura modalitate de a evita complicațiile postoperatorii sau evoluțiile nedorite.

Unele aspecte ale îngrijirii postoperatorii sunt prezentate pe scurt mai jos [13]: 

Adaptarea tratamentului problemelor medicale cronice în curs de desfășurare la noile circumstanțe (reducerea sau omiterea medicamentelor anterioare, control/posibil tratament suplimentar al bolilor legate de obezitate),

Consilierea pacientului cu privire la efectele nutriționale ale intervenției chirurgicale,

examinări fizice periodice - în special măsurarea greutății corporale,

Consilierea pacientului cu privire la schimbările în stilul de viață și activitatea fizică,

Acordați atenție posibilelor complicații tardive și efectelor secundare ale intervențiilor chirurgicale ale obezității,

Sfaturi cu privire la intervențiile chirurgicale plastice (golirea depozitelor de grăsime din sân, peretele abdominal și extremități poate duce la un exces extrem de piele, de exemplu, dacă pierdeți 50 sau 70 kg).

Suplimentarea de vitamine și minerale.

Chirurgia obezității este singura cale promițătoare către scăderea semnificativă pe termen lung a pacienților cu obezitate morbidă. Acest lucru nu numai că vindecă sechelele obezității sau cel puțin o îmbunătățește semnificativ, dar previne și dezvoltarea unor complicații ulterioare ale obezității morbide. În următorii câțiva ani, numărul pacienților cu obezitate chirurgicală va fi, așadar, de 21

Modulul 04: Terapia obezității

Intervențiile cresc foarte brusc. Prin urmare, medicul curant în cabinet nu trebuie să fie potrivit numai în ceea ce privește alegerea căii corecte de tratament. De asemenea, el trebuie să se ocupe de diferitele probleme și posibilități de îngrijire ulterioară. Următoarele module de învățare vor trata, prin urmare, în detaliu diferitele aspecte ale chirurgiei obezității.

Terapia medicamentoasă a obezității este plină de riscuri de efecte secundare. De aceea majoritatea medicamentelor au fost retrase de pe piață. Acum rămâne doar Orlistat. Reducerile de greutate realizate, pe de altă parte, sunt modeste.

Dacă măsurile conservatoare nu au reușit, sunt indicate intervențiile chirurgicale; acest lucru se aplică în special pacienților cu obezitate III (IMC ≥ 40) și obezitate II (IMC ≥ 35) cu comorbidități.

Chirurgia obezității obține o reducere medie a obezității de 60% (40 până la 85% în funcție de procedură).

Procedurile chirurgicale restrictive sunt de ex. B. banda gastrică reglabilă și gastrectomia mânecii.

Procedurile combinate (restricție și malasimilare) sunt: bypass gastric, diversiune biliopancreatică și diversiune biliopancreatică cu comutator duodenal.

Chiar și după o intervenție chirurgicală de obezitate de succes, medicul curant rămâne „managerul de caz” în practică din cauza gamei largi de nevoi de sfaturi și din punctul de vedere al pacientului, pentru viață!

Modulul 04: Terapia obezității

Imprint Editura: MEDI DIDAC GmbH Institutul și Editura pentru educație suplimentară în domeniul sănătății Friedrich-Wilhelm-Strasse 160 56077 Koblenz Tel +49 261 97 30 70-0 Fax +49 261 97 30 70-2 E-mail: [e-mail protejat] www.medi -didac.de

Autor: Dr. med. Volker Flörkemeier Specialist în medicină internă MEDI DIDAC GmbH Friedrich-Wilhelm-Straße 160 56077 Koblenz

Comitetul consultativ științific: Univ. Doza. Spitalul Stephan Kriwanek Rudolfstiftung/Secția chirurgicală Juchgasse 25 A - 1030 Viena Prof. Dr. Rudolf Weiner Spitalul de chirurgie a obezității Sachsenhausen Schulstrasse 31 60594 Frankfurt pe Main

Proiectul CME pentru obezitate este susținut de: Johnson & Johnson Medical Products GmbH, Austria Johnson & Johnson MEDICAL GmbH, Ethicon Endo-Surgery Germania