Rinichii rupți - și acum câine și pisică
Uremia este un simptom comun, în special la pacienții de urgență. Aproximativ 1/4 din câini și 1/8 din pisicile cu uremie suferă de leziuni renale acute potențial reversibile. În funcție de cauză, până la 80% dintre animalele cu leziuni renale acute pot fi tratate cu succes. Dr. René Dörfelt discută măsurile de diagnostic și opțiunile de terapie, inclusiv procedurile de purificare a sângelui pentru pacienții cu leziuni renale acute.
Fiziopatologia afectării renale acute
Leziunea renală acută (AKI) se caracterizează printr-o scădere bruscă, potențial reversibilă, a funcției excretoare a rinichilor. Patogeneza este compusă din deviații vasculare, tubulare și celulare. În faza inițială, care durează doar câteva ore, rinichii sunt expuși insultei dăunătoare. Interacțiunea factorilor neuronali și umorali duce la hipoperfuzie, vasoconstricție, reflux tubular, obstrucția tubulilor, ischemie, deficit de ATP, influx celular de calciu și distrugerea celulară ulterioară. În timpul reperfuziei, radicalii de oxigen sunt eliberați, ceea ce duce la distrugerea ulterioară a celulelor. În faza de întreținere, care durează câteva zile până la săptămâni, apar simptome de uremie, cum ar fi oboseală, vărsături și anorexie, poliurie, oligurie sau anurie. Faza de vindecare, care durează până la câteva luni, se caracterizează prin divizarea celulară, îndepărtarea obstrucției și o revenire lentă a funcției renale.
Diagnosticul afectării renale acute
Diagnosticul afectării renale acute se bazează pe anamneză, examen clinic, diagnostic de laborator, diagnostic imagistic și examen histologic.
Primul pas - raport preliminar și examen clinic
Anamneza oferă indicii inițiale asupra cauzei. O scurtă durată a simptomelor clinice, cum ar fi letargia, anorexia și vărsăturile de mai puțin de o săptămână, indică leziuni renale acute. Dacă simptomele persistă cu polidipsie/poliurie și scădere în greutate, este mai probabil un proces cronic. Contactul cu substanțele chimice, plantele toxice și animalele bolnave ar trebui să fie întrebat despre, precum și starea de vaccinare, traume, teste de diagnostic, medicamente și anestezie. La pacienții cu azotaemie severă, o atenție deosebită trebuie acordată stării de hidratare, sistemului cardiovascular și palparii abdomenului și rinichilor în timpul examinării clinice. Mai mult, trebuie acordată atenție stării nutriționale, stratului, temperaturii, ulcerelor mucoasei și limbii bucale, culoarea membranei mucoase, tahipneea, culoarea urinei și disuria. Cu normotermie sau hipertermie, sunt probabile cauzele infecțioase sau neoplazice ale insuficienței renale.
Examenul de laborator - detectarea unor abateri ulterioare
Dacă se suspectează insuficiența renală, sunt necesare diagnostice detaliate de laborator. Ar trebui să includă un număr de sânge roșu și alb, un test de chimie clinică, un test de electroliți și o analiză a urinei. O anemie normocromă, neregenerativă, este adesea observată în bolile renale cronice (CKD), dar poate apărea și în AKI. Leucocitoza este adesea observată în AKI infecțioase. Cu toate acestea, numărul normal de celule albe din sânge nu este un parametru pentru excluderea infecțiilor. Trombocitopenia este adesea observată în cazul infecțiilor și neoplasmelor leptospirale. Nivelurile ridicate de uree și nivelurile moderate de creatinină indică procese prerenale, cum ar fi deshidratarea, bolile cardiace subiacente, boala Addison sau sângerarea gastro-intestinală. La pacienții cu uremie, fosfatul este adesea crescut. Enzimele hepatice și bilirubina sunt crescute în unele cazuri în vărsături și în AKI datorită leptospirozei. În hiperkaliemie, oliguria, anuria, uremia postrenală și hipoadrenocorticismul trebuie luate în considerare.
În hipercalcemie, hiperparatiroidismul primar sau un sindrom paraneoplazic poate fi cauza AKI.
Urina oferă multe informații
Orice câine cu AKI trebuie testat pentru leptospiroză. Acest lucru este posibil cu o pereche de titruri serice la fiecare 2 - 4 săptămâni și o PCR de urină. În cazul intoxicației cu etilen glicol, adesea se observă osmolalitatea serică ridicată, decalajul anionic ridicat, acidoză metabolică și oxalaturie de calciu. Etilenglicolul și metaboliții săi din sânge pot fi detectați în laboratoare comerciale.
O examinare cu raze X a abdomenului permite o evaluare generală a dimensiunii rinichilor și oferă o imagine de ansamblu asupra organelor abdominale. Cu ajutorul examinărilor de contrast, pot fi prezentate cauze postrenale, cum ar fi obstrucțiile. În AKI, examinarea cu ultrasunete a rinichilor este de obicei fără descoperiri patologice. Ocazional rinichii se măresc, există edem capsular sau cortexul renal este foarte îngroșat și hiperecogen. Cu modificări cronice, adesea se observă rinichii mici, cu cocoașă grosieră, cu cortex hiperecogen și o margine încețoșată a măduvei corticale. Testele Doppler pot fi utilizate pentru a evalua fluxul sanguin intrarenal. Acest lucru ajută la diferențierea AKI de CKD. În plus, poate fi efectuată o examinare cu ultrasunete a glandei paratiroide pentru diferențiere. Biopsiile renale pot fi utilizate pentru a diagnostica cazuri dificile. Acest lucru este util dacă rezultatul are un impact asupra prognosticului sau terapiei.
Terapia medicamentoasă pentru AKI
Dacă se cunoaște cauza uremiei, aceasta trebuie tratată în mod specific. Baza terapiei simptomatice este terapia perfuzată intravenoasă direcționată. Deficitul de lichid trebuie compensat în decurs de 2 - 6 ore. După aceasta, cerința de întreținere și pierderea suplimentară sunt perfuzate prin vărsături sau poliurie. La pacienții anurici/oligurici, viteza de perfuzare trebuie redusă la 1/3 din întreținere + producția de urină.
Diuretka facilitează gestionarea
Cu AKI oliguric și anuric, este benefic să se stimuleze producția de urină. Dacă terapia cu perfuzie singură nu poate face acest lucru, pot fi utilizate diuretice precum manitol, furosemid și dopamină. Manitolul crește fluxul sanguin renal datorită efectului său osmotic intravascular, reduce umflarea celulelor, crește presiunea intratubulară și astfel ajută la eliminarea resturilor și cilindrilor celulari. În plus, se spune că manitolul are un efect antioxidant. Acesta trebuie utilizat numai după rehidratare. Dacă nu există diureză după un bolus, nu trebuie efectuată nicio altă aplicare. Diureticele de buclă, cum ar fi furosemidul, cresc fluxul sanguin renal, volumul de urină și provoacă diureză de potasiu și calciu fără a crește rata de filtrare glomerulară (GFR). În doze mici, dopamina îmbunătățește perfuzia renală. Acest efect poate fi observat mai ales la animalele hipotensive, dar nu cu siguranță la animalele normotensive.
Corectarea abaterilor suplimentare - îmbunătățește starea generală și șansa de supraviețuire
Dacă nu există nicio îmbunătățire în ciuda terapiei intensive cu medicamente și perfuzii, toxinele uremice și astfel simptomele uremiei pot fi reduse cu ajutorul metodelor de purificare a sângelui dializa peritoneală (PD) și hemodializa (HD). Dializa este recomandată pentru afectarea renală acută cu valori ale ureei mai mari de 30 mmol/L, valori ale creatininei peste 660? Mol/L și tratament simultan nereușit cu metode convenționale. Toxinele moleculare mici, nelegate precum etilen glicolul, etanolul și gentamicina, dar și apa, pot fi, de asemenea, îndepărtate cu dializă.
Ușor de efectuat - dializă peritoneală
În timpul dializei peritoneale, dializatul este introdus în abdomen printr-un cateter și drenat din nou după un timp de expunere. Acest ciclu se repetă până când valorile rinichilor se stabilizează. Pentru dializa pe termen scurt, drenurile toracice sau cateterele venoase centrale pot fi inserate transcutanat în abdomen. Cateterele pe termen lung trebuie plasate chirurgical. Soluțiile de dializă comerciale sau soluțiile pe bază de NaCl 0,9% sau soluția Ringer cu glucoză adăugată pot fi utilizate ca dializat. PD este mai puțin eficient și consumă mult mai mult timp decât hemodializa, trebuie efectuat în condiții sterile, dar necesită mai puține cheltuieli tehnice și financiare.
Rapid și eficient - hemodializă