Rinita alergică - terapie medicamentoasă • medic generalist online

Rinita alergică este cea mai frecventă boală a sistemului imunitar. Chiar dacă simptomele nu pun viața în pericol, ele afectează semnificativ calitatea vieții celor afectați. De asemenea, este adesea asociat cu alte comorbidități. În articolul următor, vor fi discutate opțiunile actuale de terapie medicamentoasă atât pentru rinita alergică, cât și pentru eczema atopică, care apare adesea în același timp.

Rinita alergică (RA) afectează aproximativ 10-20% din populația globală [3]. De multe ori începe în copilărie și duce la afectarea permanentă a calității vieții. Simptomele tipice ale RA sunt rinoreea, obstrucția nazală, strănutul și pruritul și simptomele oculare. Pacienții afectați de RA suferă adesea de eczeme atopice, care pot fi A. poate duce, de asemenea, la eczeme ale canalului urechii. Simptomele eczemei canalului urechii includ pielea uscată a canalului urechii, descuamarea și pruritul [17].

Există o serie de terapii eficiente disponibile astăzi pentru tratarea RA. Cu toate acestea, o terapie adecvată trebuie administrată numai după un diagnostic medical. Conform unui sondaj, totuși, mulți bolnavi din Germania își diagnostichează și tratează singuri rinita alergică fără a consulta un medic. Aproximativ. 20% dintre cei afectați se abțin chiar de la orice terapie [19].

Opțiuni de terapie

Dacă nu este posibil să se abțină de la substanțe care cauzează alergii, este adesea indicat tratamentul medicamentos al RA. Astăzi, acesta constă în principal din stabilizatori de mastocite, antihistaminice, glucocorticoizi, antagoniști ai receptorilor leucotrienelor și decongestionanți (Tabelul 1). Dacă apare și eczemă atopică, aceasta trebuie tratată cu terapie în trepte (Tabelul 2). În plus față de terapia de bază topică, glucocorticoizii și inhibitorii calcineurinei sunt deosebit de promițătoare [8]. În tratamentul eczemelor canalului urechii, se recomandă aplicarea topică a unui unguent gras care conține glucocorticoizi ca profilaxie [17].

Stabilizatori de mastocite

Substanțele acid cromoglicic și nedocromil au un efect stabilizator asupra mastocitelor producătoare de histamină prin blocarea procesului lor de degranulare [22]. Cu toate acestea, în comparație cu alte substanțe farmacologice, cum ar fi antihistaminice și glucocorticoizi, acestea au un efect mai slab. Utilizarea de până la patru ori pe zi are, de asemenea, dezavantaje suplimentare, astfel încât aceste ingrediente active joacă doar un rol subordonat în terapia AR [3].

Pentru tratamentul eczemei atopice, terapia cu stabilizatori mastocitari orali nu este recomandată deoarece nu au efect terapeutic [8]. Cu toate acestea, ca componentă a cremelor, s-a demonstrat că acidul cromoglicic poate avea un efect benefic asupra pruritului [10].

Antihistaminice

Antihistaminicele sunt ingrediente active care blochează receptorii histaminei și reduc astfel eliberarea histaminei. Antihistaminicele H1 joacă un rol major aici, deoarece ocupă receptorii H1, care sunt în principal responsabili de reacția alergică. Se face o distincție de bază între prima și a doua generație de antihistaminice H1. Prima generație de antihistaminice H1 are un efect sedativ pronunțat, care are un efect negativ asupra performanței și abilităților motorii [15]. Antihistaminicele H1 din a doua generație, pe de altă parte, sunt capabile să traverseze bariera hematoencefalică doar într-o măsură mai mică datorită caracterului lor hidrofil și, prin urmare, au proprietăți sedative mici sau deloc. În consecință, preparatele de a doua generație sunt preferate în tratamentul AR și, împreună cu glucocorticoizii nazali, sunt prima alegere în tratamentul AR [3].

Noile antihistaminice precum levocetirizina, desloratadina, fexofenadina și rupatadina sunt forme dezvoltate în continuare de antihistaminice de a doua generație și sunt adesea denumite antihistaminice de a treia generație. Aceste antihistaminice moderne ar trebui să aibă și alte proprietăți antiinflamatorii, pe lângă efectul de blocare H1.

Relativ nou în Germania este rupatadina, un antihistaminic cu un spectru extins de activitate [29, 30]. Eficacitatea rupatadinei în utilizarea clinică a fost deja confirmată în numeroase studii [30]. Comparativ cu preparatele stabilite, rupatadina a fost mai eficientă decât loratadina sau cetirizina în tratamentul rinitei alergice [30].

Antihistaminicele H1 sunt disponibile atât pentru utilizare sistemică, cât și pentru utilizare topică. Ambele forme de utilizare sunt eficiente în reducerea majorității simptomelor RA, cum ar fi: B. rinoreea, pruritul și simptomele oculare, în timp ce obstrucția nazală este mai bine redusă prin formularul de aplicare topică. Antihistaminice topice precum B. Azelastina, acționează deosebit de rapid, în aproximativ 15 minute și, prin urmare, sunt deosebit de utile pentru simptomele acute [21]. Nu există un rezultat consistent în comparație cu glucocorticoizii nazali. În timp ce unele studii atribuie o eficacitate mai bună glucocorticoizilor nazali [28], alte studii arată că ambele forme de terapie au o eficacitate similară [14].

Pentru tratamentul eczemelor topice, antihistaminicele orale sunt utilizate ca suport, în combinație cu alte preparate. Antihistaminicele H1 din prima generație sunt adesea utilizate la pacienții al căror somn este deranjat de eczeme. Pe de altă parte, antihistaminicele H1 din a doua generație pot ajuta la ameliorarea simptomelor pruritului [8].

Glucocorticoizi topici

Glucocorticoizii nazali sunt prima alegere în tratamentul RA, deoarece sunt eficienți în suprimarea tuturor simptomelor nazale [3]. Efectele secundare locale sunt în mare parte limitate la epistaxis, uscăciune nazală, iritații în zona gâtului și cefalee. Efectele secundare sistemice, cum ar fi cele cauzate de administrarea sistemică a glucocorticoizilor, pe de altă parte, apar doar rar și inhibarea creșterii la copii a fost demonstrată până acum numai cu administrarea de beclometazonă dipropionat [26]. Cu toate acestea, creșterea copiilor trebuie verificată în mod regulat cu administrare pe termen lung.

Spre deosebire de antihistaminice, glucocorticoizii nazali acționează târziu până la două până la trei săptămâni. Prin urmare, terapia trebuie începută devreme și utilizată în mod regulat și nu trebuie efectuată „atunci când este necesar”.

Glucocorticoizii topici se numără printre cele mai importante substanțe antiinflamatoare în tratamentul eczemei atopice. Acestea sunt împărțite în patru clase, în funcție de eficacitatea lor. În mod normal, glucocorticoizii de clasa 1 și 2 sunt suficiente, iar clasele de rezistență mai mari trebuie prescrise numai pentru eczeme severe. Acești glucocorticoizi mai puternici trebuie utilizați numai pe față și canalul urechii numai în cazuri excepționale. Efectele secundare includ atrofia, infecțiile pielii și striae distensae. În consecință, terapia cu glucocorticoizi nu trebuie efectuată permanent, ci trebuie efectuată la intervale de timp [8].

Antagoniști ai receptorilor de leucotriene

Leucotrienele duc la bronhoconstricție puternică, permeabilitate capilară crescută și secreție crescută a glandelor mucoase [25]. Antagoniștii receptorilor de leucotriene previn acest proces fie prin blocarea receptorului în sine (montelukast, zafirlukast), fie prin inhibarea enzimei 5-lipoxigenază (zileuton), care este implicată în formarea leucotrienelor.

Antagoniștii receptorilor de leucotrienă au o eficacitate similară cu antihistaminicele H1 orale [24]. În combinație cu un antihistaminic H1 oral, acestea sunt mai eficiente decât antihistaminicele H1 orale singure, motiv pentru care ingredientele active trebuie utilizate împreună [24]. Datorită eficacității superioare a glucocorticoizilor nazali, antagoniștii receptorilor de leucotriene sunt doar a doua alegere în tratamentul AR. În Germania, numai ingredientul activ montelukast este aprobat în prezent pentru tratamentul AR.

Nu există dovezi clare că montelukastul are succes în eczema atopică. În timp ce unele studii atribuie un efect pozitiv ingredientului activ [27], alte studii nu au putut dovedi acest lucru [11].

Decongestionante (α-simpatomimetice)

Pentru tratamentul acut al AR, se utilizează α-simpatomimetice, care se leagă și activează α-adrenoreceptori. Rezultatul este o vasoconstricție a mucoasei nazale, care duce la reducerea inflamației și decongestionarea membranelor mucoase. Substanțele pot fi administrate local și sistemic.

Efectele secundare ale medicamentelor sistemice includ tahicardie, neliniște, insomnie și hipertensiune [13]. Utilizarea topică a decongestionanților poate duce la uscăciunea nazală și la dorința de a strănut. Utilizarea pe termen lung poate duce, de asemenea, la rinită medicamentoasă. Prin urmare, terapia cu decongestionante nu trebuie să dureze mai mult de trei până la cinci zile [3].

Inhibitori ai calcineurinei

Inhibitorii calcineurinei sunt utilizați pentru tratarea eczemelor atopice. Acestea inhibă enzima calcineurină, care este implicată în activarea celulelor imune. Inhibitorii calcineurinei blochează eliberarea citokinelor inflamatorii.

Inhibitorii topici ai calcineurinei pimecrolimus și tacrolimus sunt aprobați în Germania. Acestea ar trebui utilizate pentru eczeme ale canalului urechii atunci când glucocorticoizii topici sunt slab tolerați [17].

Inhibitorul sistemic al calcineurinei Ciclosporina A trebuie administrat numai în cazul unei forme cronice, rezistente la terapie, a eczemei atopice, deoarece aceasta are un puternic profil de efecte secundare [8].

Imunoterapie specifică alergenilor

Imunoterapia specifică alergenilor (SIT) este singura formă de terapie care nu combate simptomele, ci mai degrabă urmărește toleranța pe termen lung la alergeni. În acest scop, alergenii în concentrații în creștere sunt fie injectați sub piele (imunoterapie subcutanată: SCIT), fie prin picături peste mucoasa bucală (imunoterapie sublinguală: SLIT). Aplicarea are loc pe o perioadă lungă (aproximativ trei ani) și are ca scop normalizarea hipersensibilității la alergeni. Rata de succes a ambelor forme de terapie depinde de alergen; în special alergia la polen poate fi tratată bine cu SIT [16]. Noi studii privind SCIT arată că această formă de terapie este la fel de eficientă în reducerea simptomelor ca și farmacoterapia în primul an [18].

Majoritatea efectelor secundare asociate cu SCIT sunt reacții locale, precum roșeață sau umflături. Cu toate acestea, aceste reacții adverse au o severitate ușoară până la moderată și sunt relativ ușor de tratat cu ajutorul antihistaminicelor [16]. Șocul anafilactic este mult mai puțin frecvent. Cu toate acestea, pacientul trebuie observat în practică timp de cel puțin 30 de minute după injecție, astfel încât medicul să poată lua măsuri contrare dacă este necesar [16]. Cu SLIT, majoritatea efectelor secundare apar și la nivel local și sunt predominant ușoare. Reacțiile sistemice puternice nu apar de obicei [16].

SIT ar putea juca, de asemenea, un rol în tratamentul eczemei atopice în viitor. S-a demonstrat că această formă de terapie a fost eficientă la pacienții cu alergie la acarieni la praf de casă [4]. Cu toate acestea, sunt necesare studii clinice suplimentare pentru a demonstra beneficiul terapiei în eczema atopică.

Noi principii de lucru

Este necesară o dezvoltare și îmbunătățire ulterioară a abordărilor terapeutice actuale, deoarece, în ciuda numeroaselor opțiuni de terapie, simptomele nu pot fi suficient de atenuate la mulți dintre cei afectați. Studiile arată că aproximativ 40% dintre pacienți utilizează terapia combinată cu diferite preparate [5, 7], deși beneficiul suplimentar al unui al doilea preparat nu a fost dovedit în multe studii [1, 9].

În contrast, un studiu a arătat că combinația dintre un glucocorticoid nazal (propionat de fluticazonă) și un antihistaminic nazal (azelastina) a fost mai eficientă în ameliorarea simptomelor decât administrarea ingredientelor active individuale [23]. În timp ce se afla în studiul realizat de Ratner și colab. trebuiau utilizate două spray-uri nazale diferite, există acum studii mai recente care descriu utilizarea celor două ingrediente active într-un spray nazal comun [6, 12, 20]. Primele studii arată că această nouă formulare (MP29-02; recent aprobată ca Dymista® în Germania) ameliorează semnificativ toate simptomele nazale decât monoterapia cu glucocorticoizi nazali sau antihistaminici [6, 12, 20]. În plus, simptomele s-au îmbunătățit mai repede decât cu terapia cu substanțele active individuale [6]. Prin urmare, această abordare nouă ar putea deveni o alternativă la opțiunile terapeutice actuale pentru rinita alergică în viitor.

concluzie pentru practică

Suferinții trebuie să fie mai bine diagnosticați și să beneficieze de îngrijiri adecvate de urmărire.
Glucocorticoizii nazali sunt în prezent prima alegere în tratamentul rinitei alergice.
Un nou principiu activ, care combină administrarea de glucocorticoizi și antihistaminici, ar putea reprezenta în viitor o alternativă la opțiunile terapeutice actuale pentru rinita alergică.
În eczema atopică, glucocorticoizii topici și inhibitorii calcineurinei sunt prima alegere pentru tratament în plus față de terapia de bază topică

Publicat în: Der Allgemeinarzt, 2013; (10) Pagini 46-52