Riscul de sarcină zm-online
În îngrijirea viitoarelor mame, medicul generalist și medicul dentist tratant sunt, de asemenea, consultați în caz de multe complicații, boli și probleme însoțitoare. Folosind exemplul infecțiilor, trombozelor și tulburărilor tiroidiene, următoarele răspunsuri la multe întrebări medicale, non-ginecologice, care pot apărea în timpul sarcinii.
Deși femeile însărcinate nu sunt în general mai expuse riscului de infecții decât alte femei, situația terapeutică este în general complicată de sarcină. Acest lucru este valabil mai ales pentru posibila utilizare a antibioticelor și antivirale. Indicația pentru terapia cu antibiotice va trebui cu siguranță să fie setată puțin mai strictă în timpul sarcinii, prin care o astfel de terapie este adesea începută fără a fi pe deplin sigur că nu există sarcină.
Mână pe inimă: cine întreabă cu adevărat o tânără despre o posibilă sarcină atunci când prescrie o substanță antimicrobiană? Aici ar trebui să fiți puțin mai conștienți de această problemă, deoarece, probabil, fiecare femeie aflată la vârsta fertilă se poate regăsi la începutul sarcinii fără ca ea, probabil, să știe despre ea însăși.
Tabelul enumeră substanțele antimicrobiene care pot fi utilizate fără restricții pe tot parcursul sarcinii și cele care ar trebui evitate pe parcursul întregii sarcini. Nu s-a dovedit că o serie de substanțe sunt sigure. Situația studiului în acest domeniu este deosebit de problematică. Este esențial să se evite medicamentele potențial embriotoxice sau teratogene, deoarece acestea sunt adesea administrate în practică, de exemplu, pentru infecții ale tractului urinar sau boli fungice.
Infecțiile tractului urinar sunt mai definite
Există un ghid actual pentru infecțiile tractului urinar din cadrul Grupului de lucru Uro-ginecologie al Societății germane pentru ginecologie și obstetrică, care prevede că fiecare bacteriurie ar trebui tratată în timpul sarcinii. Prevalența bacteriuriei asimptomatice este dată cu valori cuprinse între patru și zece la sută, prin care este în cea mai mare parte E. coli și streptococi. Fără tratament, până la 30% dintre femeile cu bacteriurie asimptomatică vor dezvolta pielonefrită în timpul sarcinii. Prin urmare, acest procent este mult mai mare decât pentru femeile care nu sunt însărcinate. Tratamentul bacteriuriei asimptomatice nu numai că previne pielonefrita la femeile gravide, dar scade și riscul nașterii premature. Screeningul se face cu un test de bandă. În cazul pozitiv, se creează o cultură și se realizează o determinare a rezistenței. Tratamentul cu antibiotice este apoi indicat chiar dacă numărul de germeni este scăzut.
Dacă în practică se efectuează un tratament rapid fără cultivarea agenților patogeni, penicilinele vechi (ampicilină, amoxicilină) și cefalosporinele de primă generație sunt încă recomandate femeilor însărcinate. Dacă sunteți alergic la penicilină, puteți trece la eritromicină. Durata tratamentului nu a fost testată în studii; recomandările trebuie să se efectueze acest tratament doar câteva zile. Acest lucru se aplică și cistitei. Dacă există dovezi clinice ale pielonefritei, femeia însărcinată trebuie internată la spital.
Peștera Cotrim la începutul sarcinii
Practica obișnuită de prescriere a chinolonelor pentru infecțiile tractului urinar la femeile tinere, active sexual, ar trebui privită foarte critic din perspectiva unei posibile sarcini timpurii, despre care femeia însăși de multe ori nu știe. Inhibitorii de girază trebuie evitați cu orice preț pe toată durata sarcinii. Același lucru se aplică la cotrimoxazolul potențial embriotoxic sau teratogen și încă răspândit.
Problema Chlamydia
Se recomandă depistarea infecțiilor cu clamidie în timpul sarcinii, deoarece infecția este asociată cu travaliul prematur, cu ruptura întârziată a urinei, cu endometrita și cu amnionita corionică. Copilul poate dezvolta conjunctivită și pneumonie. Infecția la femeile gravide este de obicei asimptomatică; cinci până la șapte la sută din populația în vârstă de reproducere sunt afectate. Se recomandă terapeutic o macrolidă, cel mai probabil eritromicină, deoarece nu s-a știut că această substanță dăunează copilului.
Toxoplasmoza
Nu ar trebui să se știe pe scară largă că în Germania se raportează între 6.000 și 7.000 de primele infecții cu toxoplasmoză în fiecare an la femeile însărcinate. Infecția apare de obicei prin carne crudă sau carne care nu a fost încălzită suficient sau prin fecale de pisică. Prin urmare, contactul intim cu pisicile trebuie evitat în timpul sarcinii.
Infecția afectează în special făturile sub formă de corioretinită, encefalită, hepatită sau pneumonie. Zece la sută dintre copiii infectați suferă daune grave. Diagnosticul se bazează pe o serologie specifică, o infecție trebuie tratată cu spiramicină până în a 15-a săptămână de sarcină, ulterior cu sulfonamidă, pirimetamină și acid folic.
Tromboza în timpul sarcinii
Totul despre anticoagulare
Tromboza venoasă și tromboembolia sunt principala cauză a mortalității materne în timpul sarcinii din această țară.
Potrivit unui amplu studiu scoțian, incidența trombozei venoase la femeile cu vârsta sub 35 de ani este de 0,61/1.000 nașteri înainte de naștere și 0,3/1.000 după naștere. La femeile cu vârsta peste 35 de ani, aceste valori cresc la 1,21 și respectiv 0,72/1000 nașteri.
Factori de risc importanți
Pe lângă vârsta viitoarei mame, obezitatea, imobilitatea generală și numărul de sarcini joacă, de asemenea, un rol important ca factori de risc pentru tromboza venoasă. Istoricul pozitiv al trombofiliei proprii sau al familiei dvs. este foarte important pentru evaluarea riscului. Rata tromboembolismului crește, de asemenea, odată cu durata sarcinii și este de două ori mai mare în al treilea trimestru decât în primul trimestru. O cezariană este, de asemenea, asociată cu un risc crescut de aproape trei ori mai mare de tromboză comparativ cu nașterea vaginală (0,4 față de 0,17/1.000 nașteri). Aceste date nu sunt luate în considerare în tendința general observată către cezariană.
Starea trombofilă fiziologică
Factorii fiziologici care favorizează tromboza apar în timpul sarcinii. Acestea includ hipercoagulabilitatea dobândită datorită creșterii fibrinogenului, a factorului VIII și a altor factori de coagulare, tendința către rezistența APC dobândită și o scădere a proteinei S. În plus, are loc activarea inhibitorilor de trombină și activarea trombocitelor. În plus față de aceste modificări fiziologice umorale, joacă un rol și factorii mecanici, cum ar fi compresia venelor pelvine și a venei cave inferioare de către uterul mărit. În plus, tonusul venos scade sub influența progesteronului, ceea ce crește și riscul de tromboză venoasă.
Diagnosticul în timpul sarcinii
Algoritmul stabilit pentru diagnosticul trombozei venoase profunde (TVP), care se concentrează pe determinarea dimerului D în plus față de probabilitățile clinice, nu poate fi aplicat în același mod în timpul sarcinii.
D-dimerul este adesea pozitiv în timpul sarcinii, fără prezența unei tromboze. Flebografia este în mare parte interzisă în timpul sarcinii din cauza expunerii la radiații.
Prin urmare, s-au făcut încercări de a folosi sonografia de compresie proximală și distală ca singurul instrument de diagnostic în TVP suspectată. În două studii de anvergură cu peste 1.000 și, respectiv, 400 de pacienți, s-a arătat că la pacienții cu sonografie cu compresie negativă care nu au mai fost tratați ulterior, o tromboză a fost ratată în numai 0,3 la sută și respectiv 0,5 la sută din cazuri. Prin urmare, sonografia de compresie poate exclude tromboza venoasă profundă cu suficientă certitudine. Cu toate acestea, nicio femeie însărcinată nu a fost examinată în aceste studii, astfel încât transferabilitatea rezultatelor către această populație trebuie privită cu rezerve.
Terapie pentru TVP
În timp ce în urmă cu până la 10 până la 15 ani pacienții erau deseori tratați trombolitic pentru tromboză în timpul sarcinii sau trimiși la chirurgul vascular pentru trombectomie, astăzi i-au abandonat aproape complet din cauza ineficienței și a numeroaselor efecte secundare, în special avorturi și cezariane de urgență. Terapia standard pentru TVP astăzi este anticoagularea cu heparină într-o doză terapeutică cu control al anti-Xa. Heparinele cu greutate moleculară mică sunt considerate medicamentul ales. În caz de contraindicații, poate fi utilizat fondaparinux.
Anticoagulare în funcție de risc
Recomandările pentru profilaxia și terapia evenimentelor tromboembolice din timpul sarcinii iau în considerare riscul respectiv de tromboză. Dacă nu există niciun risc, veți fi mulțumit de măsuri fizice pentru profilaxie, de exemplu, purtarea ciorapilor de compresie.
Risc scăzut de tromboză:
• TVP anterioară cu factori declanșatori (de exemplu, intervenții chirurgicale, traume, dar nu pilulă, sarcină, trombofilie)
• Fără TVP, dar trombofilie
• Fără TVP, dar mai mulți factori de risc (cu excepția trombofiliei)
• Fără TVP sau avorturi, dar sindromul antifosfolipidic.
În aceste situații cu risc scăzut, profilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică va fi efectuată în timpul sarcinii și la două săptămâni după naștere, de exemplu dalteparină 50 până la 100 UI/kg/zi sau enoxaparină 40 până la 80 mg/zi.
Risc mediu de tromboză
• TVP anterioară fără factori declanșatori
• TEV recurent cu factori declanșatori
• TEV anterior în timpul sarcinii sau cu „pilula”
• TEV și trombofilie anterioare (cu excepția formelor severe)
• Mai mult de un avort cu sindrom antifosfolipidic (100 mg ASA ar trebui, de asemenea, administrate aici).
La femeile gravide cu risc mediu, profilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică se efectuează imediat după debutul sarcinii, care trebuie continuată până la șase săptămâni după naștere. Dozarea este aceeași ca și la un risc scăzut.
Risc ridicat de tromboză
• TVP acută în timpul sarcinii existente
• Deficiență anterioară a TVP și antitrombină
• TEV arterial/venos anterior și sindromul antifosfolipidic
• Indicație pentru anticoagulare orală permanentă.
În situații de risc ridicat, heparina cu greutate moleculară mică este de asemenea utilizată imediat și până la șase săptămâni după naștere. (Dozare în funcție de greutatea corporală sub controlul titrului anti-Xa). În profilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică, scopul este de a realiza o activitate anti-Xa în plasmă de la 0,1 la 0,2 U/ml, în terapia VTE 1,0 la 2,0 U/ml pentru o singură doză și de două ori administrare zilnică 0,4 până la 1,2 U/ml. Proba de sânge trebuie extrasă la patru ore după injectare.
Caz special: femeile însărcinate cu înlocuirea valvei mitrale
O problemă specială apare atunci când pacienții cu indicație medicală pentru anticoagulare orală, de exemplu după înlocuirea valvei mitrale, rămân gravide. Astfel de pacienți prezintă un risc extrem de mare de tromboză, care trebuie evaluat ca fiind mai mare decât pericolul posibil pentru făt din cauza anticoagulanților orali.
În prima până la a șasea săptămână de sarcină, pacientul se află sub anticoagulare orală. A șasea până la a 13-a săptămână de sarcină (SSW) este faza cea mai sensibilă pentru făt la complicațiile anticoagulantelor orale. Aici trebuie administrată heparină cu greutate moleculară mică adaptată greutății. Din a 14-a săptămână de sarcină, puteți reveni la anticoagulante orale. Pentru pregătirea nașterii, heparina cu greutate moleculară mică ar trebui utilizată din nou între 34 și 36 de săptămâni de sarcină. Nașterea este inițiată în timp și anticoagularea cu heparină cu greutate moleculară mică a continuat timp de câteva zile după naștere. Ulterior, anticoagulantele orale pot fi folosite din nou fără probleme.
Tahicardie, neliniște, tendință de transpirație
Zona problemei tiroidei
Disfuncția tiroidiană de diferite grade apare la aproximativ zece la sută din toate sarcinile. Atât hiper- cât și hipotiroidismul pot duce la complicații ale sarcinii materne. În plus, disfuncția tiroidiană maternă poate afecta negativ dezvoltarea fetală.
Deoarece bolile tiroidiene, în special hipertiroidismul autoimun, apar predominant la femeile tinere, nu este neobișnuit ca o tiroidă hiperactivă să coincidă cu sarcina. Prevalența este de aproximativ 0,2 la sută. În aproximativ 90 la sută din cazuri, cauza hipertiroidiei în timpul sarcinii este boala Graves.
Hipertiroidism suspectat
Întrucât simptomele mai mult sau mai puțin fiziologice din timpul sarcinii prezintă similitudini cu simptomele hipertiroidiei, medicul se confruntă adesea cu problema diferențierii dintre ele. Tahicardia, neliniștea, tendința de a transpira și pierderea inițială în greutate sunt raportate de multe femei însărcinate, dar pot, de asemenea, să trezească suspiciunea de hipertiroidism.
Dificultăți suplimentare apar în diagnosticul de laborator, deoarece modificările fiziologice ale parametrilor tiroidieni în timpul sarcinii normale pot fi confundate cu hipertiroidism.
Pașii principali de diagnosticare
Dacă există semne clinice de hipertiroidism, TSH bazal trebuie mai întâi determinat. Dacă este în intervalul normal, hipertiroidismul este exclus, dacă este scăzut, trebuie determinați hormonii tiroidieni liberi. Determinarea anticorpilor tiroidieni și examinarea sonografică a tiroidei sunt utilizate pentru a demonstra geneza imunologică frecventă a hipertiroidismului. Dacă se găsesc anticorpi tiroidieni pozitivi (TRAK, TPOAK) și/sau o afecțiune hipoecogenă difuză a glandei tiroide și/sau o orbitopatie endocrină, este probabil ca boala Graves. O scintigramă tiroidiană este contraindicată în timpul sarcinii!
Ce trebuie considerat terapeutic
Hipertiroidismul în timpul sarcinii pune atât mama cât și copilul în pericol. Rata avortului, natalitatea prematură și, eventual, rata malformațiilor sunt crescute. În plus, hipertiroidismul florid la mamă este plin de mortalitate perinatală crescută și de riscul unei crize tirotoxice. Acest lucru duce la motive convingătoare pentru terapie.
Scopul terapiei este de a controla dezechilibrul metabolic matern fără efecte secundare majore pentru făt. În acest scop, valorile T3 și T4 libere ar trebui să fie aduse în intervalul normal superior. Datorită barierei placentare a tireostaticelor și a pericolului potențial pentru făt, trebuie urmărită cea mai mică doză posibilă. Prin urmare, combinația dintre tirostatice și tiroxină este, de asemenea, interzisă, deoarece acest lucru crește nevoia de tirostatice.
Începeți cu monoterapie cu doze mici anti-tiroidiene, de exemplu 150 mg propiltiouracil. Cu cât este mai mare doza, cu atât este mai mare riscul de disfuncție tiroidiană neonatală la copil. Pentru a determina doza, nivelul hormonilor tiroidieni trebuie verificat la fiecare patru săptămâni. Blocanții beta trebuie evitați pe cât posibil, deoarece s-au observat rate crescute de avort, placentă mai mică, întârziere a creșterii intrauterine și hipoglicemie perinatală a fătului. Datorită sintezei crescute a hormonilor tiroidieni și a efectelor hCG, necesarul de tiroidă poate fi mai mare în primul trimestru. În cursul ulterior al sarcinii, există de obicei o slăbire a bolii imune tiroidiene și, în consecință, o nevoie mai mică de medicamente tiroidiene.
Odată cu nașterea fericită, posibilele probleme nu s-au terminat încă. În special după terapia cu tiroidă cu doze mari, copilul poate dezvolta hipotiroidism sever, pe de o parte, iar anticorpii tiroidieni care stimulează mama, transmiși prin placentă, pot induce hipertiroidism, pe de altă parte. Sunt posibile și recurențele hipertiroidiei materne cauzate de creșterea anticorpilor tiroidieni după sfârșitul sarcinii. Medicamentele tirostatice trec în laptele matern doar într-o mică măsură, astfel încât sugarul este expus riscului doar la doze foarte mari. Administrarea în doze mici a medicamentelor tiroidiene (până la 20 mg metimazol, până la 600 mg propiltiouracil) este cu siguranță posibilă la mamele care alăptează. Un studiu a arătat că copiii alăptați care au primit terapie tiroidiană de la mama lor nu au fost afectați nici de dezvoltarea fizică, nici intelectuală între vârsta de patru și șase ani.
Dacă o femeie însărcinată cu boala Graves planifică sarcini suplimentare în timpul sarcinii, se recomandă cu siguranță o terapie definitivă pentru hipertiroidismul imun prin chirurgie sau terapie cu iod radioactiv.
Pericolele hipotiroidismului
Cea mai frecventă cauză de hipotiroidism la femeile aflate la vârsta fertilă este tiroidita autoimună sau tiroidita Hashimoto. Hipotiroidismul subclinic este de așteptat la 0,1% din sarcini. După ce glanda tiroidă își mărește sinteza hormonală cu 30 până la 50% în primele trei luni de sarcină, tulburările funcționale latente din cauza bolilor autoimune sau a deficitului de iod se manifestă în timpul sarcinii.
Rata nașterilor premature la mamele hipotiroidiene este crescută, copiii au o greutate mai mică la naștere, o rată crescută de malformații și dezvoltarea lor intelectuală este restricționată. Femeile cu metabolism (încă) eutiroidian, dar anticorpi tiroidieni pozitivi au deja un risc crescut de avort.
Terapie simplă de substituție
Terapia pentru hipotiroidism este simplă și constă în substituirea levotiroxinei. Începeți cu 50 µg/zi dimineața pe stomacul gol înainte de micul dejun și creșteți săptămânal cu 25 µg/zi până la o doză de întreținere de 100 până la 150 µg/zi. Parametrul de control este TSH bazal, care ar trebui să fie în mijlocul intervalului normal (0,4 până la 2,5 µU/ml). Dacă doriți să aveți copii, este recomandabil să înlocuiți un hipotiroidism latent (TSH crescut cu valori periferice fT3 și fT4 periferice încă normale) (50 µg de levotiroxină/zi), deoarece femeile cu insuficiență de corp luteu pot beneficia de acesta. Deoarece nevoia de hormoni tiroidieni crește cu aproximativ 30 până la 50% în timpul sarcinii, monitorizarea TSH este indicată la șase săptămâni după modificarea dozei.
Prof. Dr. Herrmann S. Füeßl
Sursa: Congresul Interniștilor 2007
Aceste postări sunt aprobate cu amabilitate
a editorului de la: 13 MMW-Fortschr.
Nr. Med. 43/2007 (anul 149)
Mai multe articole despre sarcină oferă câteva informații medicale importante care ar trebui cunoscute și în cabinetul stomatologic. Interacțiuni, risc de infecție, tulburări de sângerare, risc de tromboză, acestea sunt doar câteva dintre cuvintele cheie care pot afecta pacienții, stomatologii și personalul. ■