Riscurile și beneficiile terapiei de substituție hormonală postmenopauză fac diferența
rezumat
Numărul femeilor care trăiesc în trecut menopauzei crește în fiecare an. Managementul acestor pacienți rămâne o adevărată dilemă pentru o mare parte a medicilor. Efectele terapiei de substituție hormonală continuă să fie controversate, în special în ceea ce privește riscul cardiovascular și impactul asupra riscului de fractură. De cinci ani, mai multe studii epidemiologice au semănat probleme în mintea unui număr de medici, transmise de către mass-media publicului larg. Mai ales când vine vorba de relația dintre cancerul de sân și terapia hormonală. Cum să abordăm relația risc-beneficiu a tratamentului hormonal cu pacienții noștri ?
Introducere
Terapia de substituție hormonală (HRT) și-a găsit, de mai bine de 20 de ani, locul în medicina oficială pentru tratarea tulburărilor climacterice. Dar și în tratamentul pe termen lung pentru prevenirea osteoporozei și a bolilor cardiovasculare.
Dar pentru pacienți, se pune întrebarea, timp de aproximativ cinci ani, transmisă cu insistență de către mass-media: ar trebui sau nu să luăm estrogen în timpul menopauzei ?
Pentru lumea medicală, împinsă la limitele sale, uneori fluturând în convingerile sale, apare întrebarea, dacă un pacient asimptomatic și sănătos este tratat cu HRT ?
Impins între știrile zdrobitoare ale apărătorilor și ucigașilor HRT, medicul, ca și pacientul, nu mai știe ce să creadă.
Tulburări climatice
Aproximativ 60% până la 75% dintre femei prezintă simptome ale menopauzei în grade diferite. Bufeurile și transpirația nocturnă sunt singurele simptome, recunoscute universal, care răspund rapid la tratamentul cu estrogen. În timpul tratamentului, aproximativ 40% dintre femei pot avea simptome peste cinci ani și 20% peste zece ani. 1
După menopauză, peretele vaginal devine mai subțire și atrofic. Acest lucru duce frecvent la uscăciune vaginală și dispareunie. Terapia hormonală sistemică sau locală corectează această situație, reducând în același timp riscul de infecție a tractului urinar. În ceea ce privește fenomenele de incontinență, indiferent dacă sunt de tip impuls sau stres, efectul este mai puțin clar. 2
Boli cardiovasculare
Percepția bolilor cardiovasculare (BCV) rămâne, pentru pacienți, subestimată. La recentul congres mondial al „International Menopause Society” care tocmai s-a încheiat la Berlin, dr. Creasman a reamintit, într-o comunicare personală, că 40% dintre femei se consideră expuse riscului de cancer mamar, în timp ce doar 20% dintre ele cred că sunt afectate de boli cardiovasculare. Toți acești pacienți sunt departe de realitate. Boala cardiovasculară este principala cauză de deces la femeile de peste 60 de ani. Aproximativ 50% dintre ei vor dezvolta boli cardiovasculare și 30% vor muri din cauza acesteia.
Efectul clinic al HRT asupra bolilor cardiovasculare a fost demonstrat în mai multe studii observaționale și în studii clinice de evaluare a markerilor, cum ar fi grosimea arterială intima-media, capacitatea de răspuns a peretelui vascular și impactul. În general, majoritatea acestor studii prospective au arătat un efect benefic al HRT asupra riscului cardiovascular. Metaanalizele care studiază relația HRT-CVD au demonstrat un risc relativ (RR) de mortalitate la 0,55 (IÎ 95% 0,50-0,62, P 3-7
Dar ar trebui să punem la îndoială toate aceste studii cu pretextul că nu sunt randomizate? Ar trebui să ne punem la îndoială faptul că tratăm un număr mare de pacienți sănătoși cu TSH? ?
Câți dintre noi avem consultații regulate cu pacienți de tipul înscriși în studiul HERS: 8 69 de ani în medie, toți având un infarct cu stenoză de arteră coronariană și urmând mai multe medicamente cu scop cardiovascular ?
La citirea recomandărilor Societății Americane de Cardiologie publicate în 1999 14, chestionarea HRT în prevenirea secundară a ascuns concluziile generale:
Nu s-a recomandat oprirea HRT la debutul unui eveniment cardiovascular. Din punct de vedere venos, trebuie respectată o mare prudență. 15
Dintr-o dată, pe 9 iulie 2002, Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui (NHLBI) al NHI a anunțat întreruperea uneia dintre brațele studiului Inițiativei pentru Sănătatea Femeilor (WHI), 16 privind pacienții tratați cu estrogeni. Equine asociate cu un progestogen, acetat de medroxiprogesteronă. Acest anunț a fost făcut fără nicio planificare a consecințelor sale atât pentru pacienți, cât și a informațiilor pentru mass-media.
Citirea atentă a articolului arată un risc absolut mai mic de 1%, atât din punct de vedere al cancerului de sân, cât și al riscului cardiovascular. Riscul cardiovascular este de 29%: 37 de cazuri de TSH versus 30 de cazuri de placebo/10.000 de pacienți-ani; accident vascular cerebral 41%: 29 vs. 21/10.000 pacienți-ani, tromboembolism dublu: 34 vs. 16/10.000 pacienți-ani. Aceasta este realitatea numerelor.
Întreruperea acestui braț de studiu, acetat de estrogen-medroxiprogesteron equin în combinație continuă, ridică mai multe întrebări decât răspunde.
Pacienții numai cu estrogen ecvin vor continua studiul. Prin urmare, o nouă abordare pare inevitabilă. Este vorba despre reevaluarea dozelor și produselor în noi studii, în special din punct de vedere cardiovascular.
Boala osteoporotică
Osteoporoza este o cauză majoră și subestimată de morbiditate și mortalitate în țările noastre industrializate. Dacă ne gândim la speranța de viață actuală și mai ales viitoare a femeilor, diagnosticul de osteoporoză va afecta o mare parte din pacienții noștri vârstnici. Aproximativ o treime dintre acești pacienți, cu vârsta peste 80 de ani, vor suferi o fractură de șold. În urma unei astfel de fracturi, 5-20% dintre aceștia vor muri în decurs de un an, 20% vor rămâne instituționalizați și în cele din urmă 50% nu își vor recâștiga mobilitatea înainte. Costul anual în Elveția este estimat la 600 de milioane de franci, 700 de milioane de lire sterline în Anglia. Incidența fracturilor osteoporotice crește odată cu vârsta. Din punct de vedere al costurilor, această problemă devine o preocupare majoră pentru serviciile de sănătate.
Dovezile din studiile randomizate controlate cu placebo ale reducerii fracturilor au devenit „Standardul de Aur” pentru eficacitatea unui tratament. Noile terapii, bifosfonații, SERMS și în curând PTH (hormonul paratiroidian) au început repede să demonstreze acest lucru.
Același lucru este valabil și pentru HRT ?
Datele studiului observațional și câteva studii randomizate au arătat de câțiva ani că HRT reduce riscul de fracturi ale gâtului cu aproximativ 30% și fracturile coloanei vertebrale cu 50%. 17
Contrar credinței populare, există câteva studii care au investigat relația dintre HRT și fractură. În 1995, J.A. Cauley 18 a publicat un studiu prospectiv pe 9704 de femei aflate în postmenopauză cu vârsta peste 65 de ani, cu obiectivul incidenței fracturilor non-vertebrale. Pentru tratamentele mai mici de zece ani, pe gâtul femural, riscul relativ a fost de 0,81. Pentru tratamentele mai lungi de zece ani, riscul relativ a scăzut la 0,27. Metaanaliza publicată recent de Torgenson în JAMA a confirmat această cifră cu un RR mediu de 0,66 17, în concordanță cu rezultatele Inițiativei pentru Sănătatea Femeilor (RR: 0,66). 16