Ruminație excesivă și eructații; FMC-HGE

obiective educaționale

  • Cunoașteți fiziopatologia și cauzele
  • Cunoașteți criteriile pentru diagnosticarea ruminației
  • Cunoașteți echilibrul care trebuie făcut
  • Cunoașteți elementele de îngrijire

Testează-te

Cele 5 puncte tari

  1. Sindromul de ruminare este clinic destul de caracteristic (insuficiență repetată și înghițire, în timpul și după mese), dar trebuie menționat în anumite cazuri de reflux sau vărsături inexplicabile.
  2. Standardul de aur pentru diagnostic este manometria de înaltă rezoluție cu impedancemetrie în timpul și după consumul unei mese.
  3. Eructarea excesivă poate fi secundară patologiei gastrice (chirurgie de reducere gastrică, de exemplu) sau unei tulburări de comportament (tic).
  4. Testul standard de aur pentru a face distincția între eructarea gastrică și supra-gastrică este impedanțometria esofagiană a pH-ului.
  5. Tratamentul sindromului de ruminare și al eructării excesive se bazează în principal pe terapii comportamentale, în special tehnici de respirație abdominală profundă (respirație diafragmatică).

Abrevieri

GERD: boala de reflux gastroesofagian
EMG: electromiografie
PPI: inhibitor al pompei de protoni
LES: sfincterul esofagian inferior

Introducere

Ruminația și eructația excesivă reprezintă o cauză rară a consultării, dar deseori prezintă dificultăți de diagnostic și de gestionare. Aceste sindroame au în esență un impact negativ asupra calității vieții, în special din cauza disconfortului social cauzat. Cu toate acestea, pierderea semnificativă în greutate ar putea afecta până la 40% dintre pacienți.

Diagnosticul poate fi uneori evident cu simptome tipice și izolate, dar adesea în contextul dispepsiei sau al refluxului gastroesofagian.

Fiziopatologie

Rumegare

Ruminația, corespunzătoare ascensiunii fără efort (deci diferită de vărsături) a conținutului gastric, apare recurent la sfârșitul mesei. Spre deosebire de regurgitare, ruminarea este inițiată de o contracție abdominală (vezi mai jos). Acest fenomen este fiziologic la mamiferele rumegătoare, dar anormal la om.

Mecanismul a fost perfect studiat la oameni folosind tehnici EMG, și în special manometria esofagiană postprandială cu impedancemetrie (1).

Fenomenul inițiator este o contracție „voluntară”, dar nu percepută de pacient a mușchilor peretelui abdominal determinând o creștere a presiunii intragastrice, urmată de o creștere a presiunii esofagiene și un reflux al conținutului gastric (figura 1). Au fost descrise variații ale acestei ruminări „primare”, cum ar fi: i) ruminarea „secundară” în care creșterea presiunii gastrice are loc în timpul unui episod spontan de reflux în legătură cu o relaxare spontană tranzitorie a sfincterului inferior al esofagului, ii) ruminarea asociată cu eructația supra-gastrică (vezi mai jos), iii) ruminarea precedată de o scădere a presiunii intratoracice declanșată de o scurtă contracție a diafragmei. În principiu, nu există o motilitate esofagiană sau gastrică anormală, deși acest sindrom poate fi asociat cu hernie de hiat sau hipoperistaltism esofagian.

excesivă

Figura 1. Înregistrarea manometriei esofagiene de înaltă rezoluție cu impedancemetrie, prezentând un episod tipic de ruminare
1: Presiune gastrică crescută (contracție abdominală).
2: Creșterea presiunii esofagiene.
3: Reflux.
4: Deschiderea sfincterului esofagian superior (SSO).
5: Înghițire care permite eliminarea esofagiană a regurgitației.
LES: sfincterul esofagian inferior.

Râgâială

Eructul excesiv ca plângere principală este relativ rar, reprezentând doar 3% din consultările într-un loc de muncă care raportează experiența unui centru terțiar de experți (2). Cu toate acestea, ele pot fi raportate frecvent de pacienți în contextul dispepsiei sau al bolii de reflux gastroesofagian.

Eructarea excesivă este expulzarea sonoră a gazului din stomac în gură. Aceste eructații sunt secundare înghițirii aerului sau suptului în exces de aer în timpul respirațiilor profunde. Ele sunt fie „primare”, corespunzătoare unei tulburări de comportament (tic), fie secundare unor stimuli digestivi neplăcuti (dispepsie, disfagie sau GERD). De exemplu, un studiu a arătat o creștere semnificativă a eructării gastrice după gastrectomia mânecii la 15 pacienți obezi (3).

Două mecanisme sunt identificate în manometrie cu impedancemetrie: eructarea gastrică și supragastrică (figura 2) (4). Eructarea gastrică este reflexă, cu creșterea aerului din stomac, care asociază relaxarea sfincterelor esofagiene inferioare și superioare. Eructarea supra-gastrică este aspirația (sau înghițirea) aerului în esofag, urmată de expulzarea înainte ca acesta să intre în stomac, datorită unei creșteri bruște a presiunii la nivelul stomacului.