Sângerări gastrointestinale de urgență - Clinică - Via medici
Un pacient în vârstă de 82 de ani trece din senin și se prăbușește. Sângerările gastro-intestinale nu se manifestă întotdeauna într-un mod atât de dramatic, dar este necesară acțiune urgentă, în special într-un caz extrem de acut. Aici veți afla cauzele, diagnosticul și tratamentul sângerării gastro-intestinale acute și cum ar fi putut fi evitat prin măsuri simple.
Când Dr. Rudolf Möller părăsește clinica la ora 18.30 într-o seară răcoroasă de noiembrie, are deja o senzație proastă în drum spre casă, pentru că astăzi este la apel pentru endoscopie. Internistul este medic senior la clinica municipală și așteaptă cu nerăbdare o seară liniștită cu familia. În același timp, Elisabeth Selbmann se întreabă de ce soțul ei a stat atât de mult în baie, până la urmă, cina este pe masă. Când după zece minute încă nu se schimbă nimic, începe să-și facă griji. În ultimele zile, domnul Selbmann se plânsese de dureri de stomac și nu avea apetit. La 82 de ani, el nu mai este cel mai tânăr. Strigă cu voce tare după soț și bate la ușa băii. Dar nu primește un răspuns. În cele din urmă deschide ușa și își găsește soțul întins pe podea. Încă o dată îi strigă cu voce tare numele și îl scutură puternic de umăr. Dar nu arată nicio reacție.
Surprinsă, doamna Selbmann îl sună pe medicul de urgență. Cele zece minute până la sosirea medicului de urgență par o eternitate. Dr. Marianne Kayser nu reușește să se adreseze domnului Selbmann, nu reacționează nici măcar la cei mai severi stimuli dureroși. Ea a observat imediat frecvența cardiacă de peste 140 pe minut. Între timp, paramedicul a determinat o tensiune arterială de 75/50 mmHg. Dr. Kayser l-a adus imediat pe dl Selbmann la clinica municipală. În timpul călătoriei, ea stabilește un acces venos și perfuzează soluție salină pentru a stabiliza situația circulatorie.
Medicul de urgență vorbește în timpul călătoriei cu soția pentru a afla despre istoricul pacientului. Doamna Selbmann a spus că soțul ei a avut un atac de cord în urmă cu patru ani și că a suferit o operație pe colon în urmă cu aproximativ zece ani. Era ceva benign, nu-și putea aminti exact. Soțul ei a trebuit să ia pastile pentru a subția sângele în fiecare zi de la infarct. A fost aspirină, dar recent medicul de familie a prescris ASS 100 pentru că este probabil mai puțin dăunătoare. Când luați anamneza pacientului dumneavoastră, Dr. Kayser a identificat inițial un alt atac de cord ca fiind cauza colapsului circulator. Ea a împărtășit și acest diagnostic suspect cu elevul Stefanie Bauer, care aștepta deja entuziasmat în camera de urgență.
Scaune tarate și hemoglobină scăzută
Cele mai frecvente: sângerări gastro-intestinale superioare
Endoscopie pentru localizarea sângerării
După ce Dr. Kayser a câștigat deja indicii inițiale cu privire la localizarea sângerării prin istoricul medical atent și examinarea fizică, Dr. Möller efectuează acum o esofagogastroduodenoscopie (EGD) pentru a identifica localizarea sângerării.
Cu toate acestea, există câteva lucruri de luat în considerare înainte de examinare:
- În primul rând, valorile de coagulare (Rapid și PTT) ar trebui să fie în intervalul normal, altfel există riscul de sângerare masivă.
- În al doilea rând, ar fi benefic dacă pacientul nu ar fi mâncat sau băut nimic în ultimele șase ore. În caz contrar, există riscul ca acesta să aspire.
În plus, dacă există resturi de mâncare în stomac, vederea și, prin urmare, valoarea informativă în timpul endoscopiei sunt limitate. De obicei, EGD poate fi efectuat cu sedare ușoară, de exemplu cu midazolam (Dormicum®). Unii pacienți tolerează chiar procedura complet fără medicamente și se folosește doar un spray anestezic local pentru gât. În cazul pacienților cu risc ridicat, cum ar fi domnul Selbmann, cu antecedente cardiace, examinarea trebuie efectuată în mod ideal sub anestezie sau cel puțin un anestezist ar trebui să fie prezent. De asemenea, este foarte important dacă hemoglobina este scăzută suficient sânge deoarece există riscul ca examinarea cu endoscopul să ducă la sângerări abundente în continuare.
Dacă sursa sângerării în EGD nu poate fi găsită în tractul gastro-intestinal superior, următorul pas ar trebui să fie Rectoscopie care este posibil fără prea multă pregătire. Pacientul primește o clismă pentru curățarea rectului doar cu puțin timp înainte de examinare. Pentru a putea vedea întregul intestin, este necesară o irigație intestinală care consumă mai mult timp. Dacă nu există nicio indicație a localizării sângerării, trebuie utilizate alte metode de localizare. Scintigrafia eritrocitară ("Eryscan") sau angiografia selectivă sunt potrivite pentru aceasta. Deoarece riscul de sângerare din nou este foarte mare, pacienții trebuie monitorizați într-o unitate de terapie intensivă sau într-o secție de trezire după examinare, mai ales dacă există alte comorbidități precum cele ale dl.
Un ulcer mic cu un impact mare
Sare de masă și adrenalină, fibrină sau clemă
Principalul lucru este că sângerarea se oprește
Pentru a reduce acest risc, Dr. Möller injectează acum un amestec de sare de masă și adrenalină în ulcer pentru a comprima butucul vasului. În cazul sângerărilor gastro-intestinale superioare, pe lângă metoda clasică cu sare de masă și adrenalină, se utilizează adesea lipici de fibrină: Pentru aceasta, examinatorul injectează lipici de fibrină sub membrana mucoasă în peretele intestinului de lângă butucul vasului, prin care vasul este comprimat de dopul solid de fibrină. Alternativ, butucul vasului poate fi comprimat cu o clemă atașată endoscopic sau coagulat electric. Dacă sângerarea nu poate fi oprită în ciuda procedurilor endoscopice moderne, pacientul trebuie operat de urgență. Chirurgul coase peste ulcer cu mai multe cusături.
Sângerarea varicelor esofagiene sau fundice este fie sclerozată mecanic cu o ligatură cu bandă de cauciuc, fie cu medicamente, de exemplu cu Aethoxysklerol®. Dacă pacientul sângerează abundent din varice, sângerarea poate fi oprită numai cu o tamponadă cu balon. Un balon la capătul sondei este umplut cu o presiune de aproximativ 40 mmHg. Dacă sângerarea nu poate fi oprită nici cu aceasta, se poate încerca oprirea sângerării utilizând așa-numitul șunt TIPS (stent portosistem intrahepatic transjugular): Aici, un cateter este avansat prin vena jugulară și un stent este ancorat în parenchimul hepatic în așa fel încât există o legătură între venele hepatice și o ramură mare a venei porte. În plus, există opțiuni chirurgicale pentru ameliorarea venei porte și ocolirea ficatului, de exemplu prin intermediul unui șunt splenorenal sau mezocaval. Cu toate acestea, aceste intervenții sunt asociate cu un risc ridicat și se efectuează numai dacă sângerarea nu poate fi oprită cu alte mijloace.
Pansamentul endoscopic se schimbă în dimineața următoare
Din fericire, constatările cu domnul Selbmann nu sunt atât de dramatice: Dr. Möller reușește să injecteze ulcerul fără probleme. Bărbatul de 82 de ani a supraviețuit bine anchetei în aceste condiții. După endoscopie, este transferat la secția de terapie intensivă pentru monitorizare și i se administrează un blocant al pompei de protoni pentru a bloca acidul. Rămâne Hb și circulator stabil peste noapte. A doua zi, Dr. Möller efectuează așa-numita „schimbare endoscopică a pansamentului”: în această endoscopie de control, ulcerul este reevaluat și, dacă este necesar, injectat din nou până când ulcerul a atins stadiul Forrest IIc sau III și astfel se vindecă sau riscul de sângerare recurentă este mai mic. Dr. Möller este liniștit: nu vede nicio dovadă de sângerare reînnoită la pacientul său în timpul ÖGD.
Doamna Selbmann este încă șocată de noaptea interesantă. Cu toate acestea, se bucură că soțul ei este mai bun și că totul a decurs atât de bine. În viitor, se va asigura că domnul Selbmann nu numai că ia pastilele pentru inimă, ci și medicamentele pentru protejarea stomacului.
Dr. Kerstin Oestreich este specialist în chirurgie și în prezent urmează o pregătire suplimentară ca chirurg plastic.
Fotografii endoscopice ale sângerărilor arteriale
Fig. 1: Arsură arterială (Forrest Ib) dintr-un ulcer pe curbura mai mică a stomacului
Fig. 2: Stropirea sângerării arteriale de la un carcinom gastric mare, polipos în timpul examinării endoscopice
Fig. 3: Dezvoltarea varicelor esofagiene: În afecțiunile hepatice cronice, cum ar fi ciroza, sângele se acumulează în vena portă și ajunge la venele esofagului prin venele gastrice. Acestea pot fi văzute în endoscopie ca bombe albăstrui sub mucoasă.
Surse de imagine:
Fig. 1: Cu permisiunea amabilă a Dr. Meier-Willersen, Spitalul Sf. Vincentius, Speyer
Fig. 2, 3: F. E. Silverstein, G. Tytgat, Practica endoscopiei gastroenterologice, Thieme Verlag 1999