Sângerări variceale sofagice - cunoștințe de specialitate

Sângerarea variceală esofagiană este o sângerare de obicei mare de la varice congestionate (varice) în esofag (esofag) și o complicație temută și care pune viața în pericol a cirozei hepatice avansate. Are o rată a mortalității de aproximativ 40% în primele 6 săptămâni. Terapiile mai noi l-au redus la 15%. 1) PLoS One. 2015 22 iunie; 10 (6): e0126525. doi: 10.1371/journal.pone.0126525. PMID: 26098635; PMCID:… Continuați să citiți

Cele mai importante lucruri de înțeles

Pe scurt

Sângerarea variceală esofagiană este de obicei o sângerare mare, care pune viața în pericol din venele varicoase ale esofagului. Apare ca o consecință a cirozei hepatice (cicatrici hepatice), mai rar a altor boli cronice hepatice, cardiace și pulmonare. Complicațiile includ disfuncția tuturor organelor interne vitale și șocul. Are un prognostic foarte slab și o rată ridicată a mortalității, în special în contextul unei boli hepatice de bază.

Diagnostic: Dacă se detectează ciroză hepatică, trebuie luate în considerare varicele esofagiene. În imaginea cu ultrasunete a abdomenului superior și a ficatului, se poate observa hipertensiune portală. Dovezile sunt furnizate prin oglindirea (endoscopia) esofagului.

terapie: În caz de sângerare, medicamentul poate fi utilizat pentru scăderea hipertensiunii portale (octreotidă, terlipresină). Endoscopie de urgență pentru diagnostic (cu o circulație stabilizată!) Rezultă posibilitatea hemostazei endoscopice (diverse metode, de exemplu ligarea locului de sângerare și furnizarea venelor mari).

General

Varicele esofagiene sunt varice foarte dilatate, varice în esofag care se formează în cazul hipertensiunii portale, cum ar fi ciroza hepatică. Acestea conduc sângele din circuitul venei portale, ocolind ficatul, în zona de captare a venei cave superioare și astfel ajută la ameliorarea presiunii din vena portă. Puteți sângera brusc, amenințând viața. Varicele cu risc ridicat sunt deosebit de pline și au pete roșii la suprafață. Medicamentele, procedurile endoscopice și alte proceduri de intervenție sunt disponibile pentru prevenire (profilaxie) și tratament.

→ Pornit Facebook vă vom informa despre noutăți pe site-ul nostru!
→ Înțelegeți și gestionați valorile de laborator cu ajutorul Valoarea sângelui aplicației de laborator PRO!

Apariția

Hipertensiunea portală (creșterea presiunii în circulația venei porte) este cauzată de o tulburare a fluxului de sânge în zona ficatului. Sângele revine în splină și în intestine. Venele afectate devin plinute.

cauzele

Tulburări de drenaj (blocaje sau constricții) în fața sau în ficat
- la porta hepatica,
- în ficat (de exemplu ciroză hepatică) sau
- în zona venelor hepatice (de exemplu, sindromul Budd-Chiari),
o problemă cu drenajul sângelui din spatele ficatului.
- congestie cardiacă dreaptă semnificativă: cauzele pot sta
- o boală cronică a inimii
- o creștere a rezistenței în circuitul mic, d. H. în plămâni, cum ar fi fibroza pulmonară sau embolia pulmonară repetată (recurentă).

consecințe

Consecințele hipertensiunii portale sunt formarea ocolurilor către vena cavă inferioară și superioară. Adesea există vase dilatate pe hilul splinei, care direcționează sângele către rinichiul sau stomacul stâng, sau o venă ombilicală redeschisă, care direcționează sângele direct din vena portă din hilul ficatului către peretele abdominal, unde pot fi observate vene mărite extern vizibil (caput medusae). Plexurile venoase plinuțe care duc la stomac se colectează spre esofag și conduc în venele situate sub membrana mucoasă, care se extind treptat și devin varice. Acestea se pot rupe (exploda) și sângera periculos.

Coagularea perturbată (coagularea plasmatică și a trombocitelor), așa cum apare adesea în ciroza hepatică avansată, contribuie la riscul de sângerare variceală esofagiană.

Risc crescut de sângerare cu circulație hiperdinamică

Rezultatul ocolirii crescute a ficatului sunt, de asemenea, modificări generale care sunt cauzate de o detoxifiere insuficientă a substanțelor din ficat. Acestea includ, în special, endotoxinele intestinului, care sunt în mod normal prinse în ficat, dar și produse metabolice, cum ar fi amoniacul, care contribuie la encefalopatia hepatică. Se presupune că o tendință generală la infecție, sindromul circulator hiperdinamic în ciroza hepatică (cauzată de tahicardie și scăderea periferică a rezistenței vasculare), este legată de dezvoltarea circuitului din jurul ficatului.

Diagnostic

Cu toate acestea, ar trebui luate în considerare varicele esofagiene

În timpul inspecției externe, pot fi detectate circuite ocolitoare: vene dilatate ale peretelui abdominal sau o capuză meduză,
sunt prezente semne clinice ale cirozei hepatice,
examenul ecografic al ficatului prezintă semne de hipertensiune portală și ocoliri.

Varicele esofagiene sunt cel mai bine demonstrate endoscopic. Varicele mari (diametru> 5 mm) și malformațiile vasculare superficiale („pete roșii”) sunt văzute ca semne de disponibilitate crescută la sângerare.

Complicații

O sângerare variceală esofagiană mare duce de obicei la o încărcătură grea pe intestin cu proteine din sânge, care este digerată și absorbită. Acestea supraîncarcă capacitatea de detoxifiere a ficatului și duc astfel la o creștere a amoniului în sânge. Ele conduc, de asemenea, la o scădere critică a tensiunii arteriale, care restricționează fluxul sanguin către organele vitale (creier, inimă, ficat, rinichi) și, astfel, funcția lor. Acest lucru explică:

encefalopatie hepatică (creștere a amoniului în sânge din cauza încărcării de proteine din sânge din intestin),
dereglare circulatorie hiperdinamică (prin contrareglarea scăderii tensiunii arteriale cu tahicardie la scăderea tensiunii arteriale),
şoc,
Tendință infecțioasă,
Insuficiență hepatică,
sindrom hepatorenal

Prima profilaxie hemoragică

Dacă există un risc crescut de sângerare și nu există sângerări anterioare: beta-blocante (cum ar fi propranololul) pentru a scădea ritmul cardiac și, astfel, presiunea în sistemul venos splanchnic. Reducerea poate fi crescută cu nitrați. Obiectiv: reducerea presiunii venei portale cu> 20% (control prin măsurarea presiunii de ocluzie venoasă hepatică).

Tendința de astăzi este în direcția unei terapii combinate de ligatură variceală esofagiană plus propranolol pentru a preveni prima sângerare.

Un studiu efectuat pe 144 de pacienți cu varice cu risc crescut a comparat efectul unei combinații de ligatură variceală esofagiană plus propranolol cu ligare singură. Probabilitatea primei sângerări în decurs de 20 de luni a fost de 7% în grupul combinat și de 13% în grupul cu ligatură singură. 2) Sunt J Gastroenterol. 2005 aprilie; 100 (4): 797-804
Un studiu amplu cu 504 de pacienți cu risc ridicat (varice cu lumen mare, „pete roșii”) a arătat 32 de sângerări în grupul cu propranolol și doar 6 în grupul cu ligatură plus propranolol în perioada de observare; șansa cumulativă de sângerare în termen de 120 de luni a fost de 13% în grupul cu propranolol și de 4% în grupul de terapie combinată. Cu toate acestea, mortalitatea a fost aproximativ aceeași în ambele grupuri. 3) Clin Mol Hepatol. 2014 septembrie; 20 (3): 283-90

Terapie pentru sângerare

În sângerarea variceală esofagiană acută
- Tratament de șoc (precauție: o substituție de volum prea mare poate duce la gonflarea varicelor din nou și, astfel, la sângerări persistente),
- Octreotidă sau terlipresină pentru scăderea presiunii portale (dacă hemostaza endoscopică nu poate fi efectuată imediat), 4) Scand J Gastroenterol. 2014 februarie; 49 (2): 131-7
Cât mai curând posibil esofagogastroscopie (în stare circulatorie stabilă) pentru a opri sângerarea. Injecțiile cu polidokanol sunt prima metodă posibilă. În unele cazuri, ligarea endoscopică a inelului de cauciuc poate avea succes. Adesea, însă, viziunea este prea slabă pentru aceasta, astfel încât această metodă este rezervată pentru a doua examinare din interval. 5) Int J Hepatol. 2012; 2012: 750150. doi: 10.1155/2012/750150.
Dacă sistemul circulator nu permite o endoscopie: sondă de scufundare (max. 12 ore, atunci riscul de ulcer de presiune).
Pentru sângerări recurente care nu pot fi oprite endoscopic: shunt transjugular intrahepatic (TIPSS) sau chirurgical (de exemplu, portocaval).
Pentru sângerări complicate (sângerări recurente dificil de controlat în ciroza stadiului B sau C al copilului): octreotidă sau terlipresină + antibiotice.

Profilaxia resângerării la varicele esofagiene

Ligarea variceală esofagiană: După sângerarea variceală esofagiană, tratamentul ligaturii endoscopice a arătat un efect preventiv mai bun decât propranololul în ceea ce privește resângerarea. După o urmărire medie de 121 de pacienți timp de 25 de luni, 23 de pacienți din grupul Ligarur și 35 de pacienți din grupul cu nadolol plus izosorbid dinitrat au dezvoltat resângerări. 6) Gastroenterologie. 2002 septembrie; 123 (3): 728-34
TIPSS: Stunt-ul portosistemic transjugular (TIPSS) este superior tratamentului de ligatură endoscopică în ceea ce privește profilaxia împotriva resângerării. Într-un studiu pe 190 de pacienți cu un timp mediu de urmărire de 20,7 luni în grupul TIPS și 18,7 luni în grupul ligaturat, 11 pacienți din grupul TIPS au avut sângerări recurente, comparativ cu 31 în grupul ligaturat. Grupul TIPS a avut, de asemenea, rezultate semnificativ mai bune în ceea ce privește supraviețuirea (după 1 an 92% față de 79%, după 2 ani 89% față de 64,9%). 7) World J Gastroenterol. 28 decembrie 2012; 18 (48): 7341-7 Un studiu chinez mai recent ajunge la un rezultat similar în ceea ce privește profilaxia secundară. 8) J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2017 aug; 37 (4): 475-485. doi: 10.1007/s11596-017-1760-6. Epub ... Continuați să citiți
Shunt portosistem operativ: conform unei evaluări Cochrane, pare să aibă o rată de succes ușor mai mare decât un TIPSS. 9) Cochrane Database Syst Rev. 2018 31 octombrie; 10 (10): CD001023. doi: 10.1002/14651858.CD001023.pub3. PMID:… Continuați să citiți

→ Vă informăm despre noutăți pe site-ul nostru prin facebook!

Referințe

Autorul site-ului este prof. Dr. Hans-Peter Buscher (vezi avizul legal).