Scleroza multiplă și dorința de a avea copii

Scleroza multiplă (SM) este una dintre cele mai frecvente boli ale sistemului nervos central (SNC), cu aproximativ 2,5 milioane de oameni în întreaga lume. Femeile au de trei ori mai multe șanse de a dezvolta SM decât bărbații și sunt preponderent în vârstă fertilă în momentul diagnosticului, astfel încât planificarea familială este o problemă cheie. Atitudinea, care a fost împărtășită până în anii 1960, de a sfătui femeile cu SM împotriva sarcinii (SWS) este învechită. Descoperiri mai recente au condus la o schimbare de paradigmă: astăzi, diagnosticul de SM nu reprezintă o obiecție la SWS. Declarațiile și recomandările se bazează pe literatura actuală, pe liniile directoare ale Rețelei de competență pentru scleroză multiplă și pe datele de registru.

de Helen Hayward-Könnecke

& 24 2/2017
NEUROLOGIA PSIHIATRIEI

Masa:
Prezentare generală a terapiilor imunomodulatoare în timpul sarcinii și alăptării, clasificarea FDA și recomandările de utilizare în timpul sarcinii și alăptării

Acetat de glatiramer (Copaxone®, Glatiramer-Mepha®, Glartiramyl®)
Interferoni (de ex. Avonex®, Betaferon®, Plegridy®, Rebif®)
Fumarat de dimetil
Natalizumab (Tysabri®)
Alemtuzumab1 (Lemtrada®)
Fingolimod (Gilenya®)
Teriflunomidă1 (Aubagio®)
Mitoxantronă (Mitoxantronă Sandoz®, Novantron®)

Categoria FDA * B
C.
C C C
C X
D.

Avort spontan/date umane nr
Nu
improbabil
Date insuficiente
improbabil
Date insuficiente
Date insuficiente
Date insuficiente

Malformații nr
Nu
improbabil
Nu
improbabil
discutabil
Date insuficiente în seriile de cazuri umane, da în experimentele pe animale

Faza de spălare înainte de sarcină nu este necesară
inutil
inutil

Sarcina (SWS)
Continuarea terapiei până la confirmarea SWS, în cazuri individuale continuarea terapiei
Continuarea terapiei până la confirmarea SWS, în cazuri individuale continuarea terapiei
Continuarea terapiei până la confirmarea SWS

nu este necesar cel puțin 4 luni

Continuarea terapiei până la confirmarea SWS (după o analiză critică)
Test SWS înainte de fiecare perfuzie, fără administrare în timpul SWS

Implementare Administrarea unei eliminări, contraindicată Suspendarea contracepției dacă se detectează de două ori un nivel plasmatic> 0,02 mg/l

Test SWS înainte de fiecare perfuzie; la SWS sub terapie: sfaturi embriotoxice

Alăptarea
Transferul în laptele matern este puțin probabil, alăptarea trebuie luată în considerare cu atenție
Transferul în laptele matern este puțin probabil, date insuficiente despre alăptare
Se transferă probabil în laptele matern, alăptarea nu este recomandată
Trecerea în laptele matern, alăptarea nu este recomandată
nu există date umane, detectabile în experimente pe animale cu lapte matern, alăptarea nu este recomandată
Se transferă probabil în laptele matern, alăptarea nu este recomandată
Transferul în laptele matern este probabil, nu există date la om, alăptarea nu este recomandată
Tranziția în laptele matern, fără alăptare sub tratament

Paternitate de citare planificată

Înțărcarea (56, 57) cu 6 luni înainte de paternitatea planificată

* Categoria FDA: A: nu s-a dovedit niciun risc pentru făt în studii controlate; B: nu există dovezi ale riscului uman; C: Riscul nu este exclus, D: Dovezi pentru risc, X: Contraindicație absolută (vezi www. Fda.gov); 1 Registrul internațional al sarcinii pentru colectarea datelor (supliment în versiunea online)

Tratamentul în timpul SWS se efectuează în centrele SM și livrarea se efectuează împreună cu neonatologi. Practica actuală este de a utiliza IFN, GLAT și NAT până când se confirmă SWS și apoi să suspende. Continuarea acestor terapii în timpul sarcinii rămâne o decizie individuală atent analizată (25-28). AK alemtuzumab (FDA C) poate traversa placenta după primul trimestru. În experimentele pe animale

S-a observat toxicitate asupra funcției de reproducere, iar contracepția fiabilă trebuie utilizată în timpul și la patru luni după tratament. În general, sunt disponibile doar date limitate. Niciuna dintre substanțele orale nu este permisă în timpul SWS. Pentru dimetil fumarat (DMF, FDA C), până în prezent nu s-au putut înregistra efecte negative relevante asupra SWS în registre. DMF poate traversa placenta; drogul

& 26 2/2017
NEUROLOGIA PSIHIATRIEI

după 3 luni, în special la pacienții fără tratament înainte de SWS cu o rată ridicată de recidivă înainte și în timpul SWS (35, 41). Riscul de recidivă se ridică la nivelul anterior în termen de 6 luni pp (42). Femeile care nu alăptează ar trebui să reia rapid terapia imunomodulatoare. Tratamentul cu imunoglobulină poate fi discutat la pacienții cu risc crescut (chiar și în timpul alăptării), deși nu există dovezi ale studiului privind eficacitatea acestuia (43). Influența alăptării asupra ratei de recidivă este discutată controversat, prin care alăptarea exclusivă duce probabil la o rată redusă de recidivă (44, 45). Niciuna dintre substanțele orale nu este aprobată pentru alăptare. NAT poate fi găsit în laptele matern, deci alăptarea trebuie evitată (46). Dacă este indicată terapia de bază, pot fi utilizate GLAT și IFN. Terapia recidivantă cu cortizon este posibilă în timpul alăptării, atâta timp cât există un interval de patru ore între administrarea cortizonului și masa de alăptare (47, 48).

SM și paternitate O evaluare a bazei de date Columbia Britanică nu a evidențiat nicio dovadă a efectului duratei bolii sau a gradului de dizabilitate a taților cu SM asupra copiilor lor, a greutății la naștere sau a vârstei gestaționale (49) și nici terapiile imunomodulatoare la tați nu provoacă malformații fetale (50) . Nu este necesar să se întrerupă terapia, inclusiv teriflunomida, înainte de concepție.

La pacienții cu SM în vârstă fertilă, subiecții trebuie

despre planificarea familială și SWS se deschid devreme

să fie abordat și o educație temeinică

de asemenea, să aibă loc pentru a elimina fricile și grijile. Aceasta

Trebuie subliniat faptul că un SWS este în general

efecte pozitive asupra (și pe termen lung)

Evoluția bolii, în ciuda creșterii ușor postpartum

Are risc de împingere și, în general, nu are efecte negative-

se pot aștepta fecte pentru făt sau copil.

De asemenea, decizii privind regimul terapiei

ar trebui să re. pe baza unei potențiale dorințe pentru copii-

în funcție de SWS și perioada de lactație

Literatură:
1. O'Gorman, C. și colab.: Modelarea sensibilității genetice la scleroza multiplă cu date de familie. Neuroepidemiologie, 2013. 40 (1): p. 1-12.
2. Compston, A., Coles, A.: Scleroză multiplă. Lancet, 2008. 372 (9648): p. 1502-1517.
3. Poser, S., și colab.: Sarcina, contraceptivele orale și scleroza multiplă. Acta Neurol Scand, 1979. 59 (2-3): p. 108-18.
4. Birk, K., și colab.: Cursul clinic al sclerozei multiple în timpul sarcinii și al puerperiului. Arch Neurol, 1990. 47 (7): p. 738-742.