Scriptul 3 Abdomen acut (extras), esofag, acalazie, GERD, diverticul esofagian,
Examen de stat> Note de curs 3 Abdomen acut (extras), esofag, acalazie, GERD, diverticul esofagian, carcinom esofagian, sindrom Mallory-Weis și Boerhaave, hernii diafragmatice/hernii hiatale> Flashcards
Abdomen acut (calități ale durerii)
- Complex de simptome cu peste 100 de DD diferite
Clinica:
- Dureri abdominale, tulburări peristaltice și afecțiuni vegetative
- Caracterul durerii
-> Durerea viscerală (plictisitoare, difuză -> durerea de la organele parenchimatoase sau durerea asemănătoare crampelor în cazul colicilor, radiază în zonele cutanate cunoscute sub numele de zone ale capului)
Particularități:
Vezica biliară: Printre altele, alimentată sensibil de nervul frenic drept (C4) → de ex. cu colecistolitiază durere radiații în umărul drept și hiperestezie sub omoplatul drept/spate (= semn Boas)
Splină: furnizat sensibil de nervul frenic stâng (C4), printre altele.
-> Durere somatică (puternică, înjunghiată, arsură cu intensitate crescândă cu localizare precisă și ameliorarea posturii)
-> Calitatea durerii
1. Colic-like → organ gol (de exemplu, pietre de ureter, colelitiază, ileus)
2. Durere continuă sau creștere în valuri → inflamație/peritonită (de exemplu, pancreatită, apendicită, colecistită)
3. Vârful durerii cu scăderea temporară ulterioară a durerii → perforația organului gol
Diaree
Definiție:
Diareea apare atunci când unul dintre următoarele criterii este îndeplinit:
Miscări intestinale prea frecvente: de mai mult de trei ori pe zi
Scăderea consistenței scaunului: conținut de apă mai mare de 75%
Cantitate crescută de scaun: mai mult de 200-250g pe zi
Diaree cronică = durată mai mare de 2-3 săptămâni
Clasificare în funcție de fiziopatie:
- Diaree secretorie
Secreția activă a apei prin inhibarea/activarea enzimelor (de exemplu, creșterea AMPc)
Cu, de exemplu, holera, ETEC, intoxicația alimentară
- Diaree exudativ-inflamatorie
Leziunile intestinale duc la mucus și, eventual, la sânge
De exemplu, amebiază, shigeloză, colită ulcerativă, salmoneloză, EIEC, EHEC, enterită Campylobacter
- Diaree hipermotilă
Trecerea mai rapidă a intestinului prin mișcări intestinale crescute duce la reducerea absorbției apei
De exemplu, hipertiroidism, sindrom de colon iritabil
- Diaree osmotică
Substanțele rămase în intestin atrag apa din punct de vedere osmotic din țesut în lumenul intestinal
Cu, de exemplu, abuz laxativ, malabsorbție, intoleranță la lactoză
Terapie:
- simptomatic: substituție adecvată a volumului
- dacă este necesar, antibioză pentru forme foarte severe, cum ar fi enterocolita pseudomembranoasă
- pentru diaree indusă de radiații, glucocorticoizi
Vomit
Etiologie:
- GI: ulcer gastric, gastroenterită acută, colici biliare, ileus,
- Medicinale: citostatice, alcool
- Metabolice: uremie, cetoacidoză
- Nervos central: meningită, migrene, presiune intracraniană crescută
- SS, carcinom
Diagnostic:
- Momentul vărsăturilor (postpartum etc.), tipul/forma vărsăturilor (zaț de cafea, bilioasă etc.), simptome însoțitoare și boli subiacente
- Examinare fizică
- Laborator, sonografie, sondaj cu raze X etc.
Terapie:
- Antiemetice și substituirea volumului, dacă este necesar
- Metoclopramida acționează central în SNC prin antagonismul dopaminei (CAVE: EPS)
- Domperidona acționează numai periferic și, de asemenea, prin antagonismul dopaminei
- Odansetronul acționează ca un antagonist al serotoninei, mai ales în cazul radiațiilor și al vărsăturilor induse de citostatice
- Dimenhidrinatul (antohistaminele) are, de asemenea, un efect central, inclusiv sedativ
- Scopolamina (anticolinergică), în special pentru kinetoze
- Glucocorticoizi în special în PONV
Sângerări GI
Termeni:
Hematemeza:
-> Vărsături de sânge roșu sau de zaț de cafea, care are loc prin contactul cu acidul din stomac
Melena:
-> scaun negru, strălucitor, dur, dur, ca urmare a oxidării hematinei de acidul gastric, sângerare GI superioară în principal
Hematochezia:
-> Descărcare peranalică de sânge proaspăt, sângerări GI mai mici
Etiologie:
1. IG superior:
- Ulcere gastroduodenale (50%)
- Eroziuni gastroduodenale (15%)
- Esofagita de reflux (10%)
- Varice (15%)
2. IG inferior:
- IBD, tumori, hemoroizi, diverticuli, infecții, polipi
Diagnostic:
Test hemocult, EGD și colonoscopie
Clasificarea Forrest:
Am sângerare activă
Ia Sângerări arteriale stropitoare
Iar sângerări
II Sângerări inactive
Leziunea IIa cu ciot de vas vizibil
IIb leziune acoperită de cheaguri
IIc leziune acoperită cu hematină
Leziune III fără semne de sângerare
Terapie:
- Hemostaza endoscopică sau, dacă este necesar, hemostaza operatorie, precum și terapia cauzală a cauzei respective
Esofag (elemente de bază și diagnostic)
- 3 părți și 3 blocaje
1. Sfincterul esofagian superior
2. Încrucișarea arcului aortic la nivelul bifurcației traheale
3. Intrarea în stomac la nivelul diafragmei
- Stratul transvers al mușchiului interior, secțiunea longitudinală a mușchiului exterior
Creșterea tonului sfincterului:
- Cu presiune intraabdominală crescută, alimente bogate în proteine și pH alcalin în stomac
Scăderea tonului sfincterului -> reflux:
- cu cafea, alcool, alimente bogate în grăsimi, ciocolată, diverse medicamente (antagoniști ai calciului, anticolinergice, nitrați)
Diagnostic:
- ÖGD: cea mai importantă metodă de cercetare
- Înghițirea esofagiană, mai ales atunci când EGD nu este posibilă din cauza proceselor de stenozare (tumori) sau a tulburărilor de motilitate predomină în disfagie
- Endosonografie pentru diagnosticul tumorii și problema infestării
- CT pentru stadializarea tumorii
PH-metrică esofagiană pe termen lung:
- Măsurarea 24 de ore a valorilor pH-ului în esofagul inferior la diferite stații folosind un tub nazogastric
- Indicat în special în NERD, adică refluxul gastro-esofagian, fără dovezi ale unei îmbunătățiri a membranei mucoase în EGD și nici o îmbunătățire prin PPI
Manometria esofagiană
- Măsurarea modificărilor presiunii intraluminale utilizând o sondă de presiune
- indicat pentru depistarea tulburărilor de motilitate, clarificarea disfagiei
Dismotilitatea esofagului
- Funcţional. Tulburări ale procesului de înghițire sau peristaltism perturbat al esofagului
Etiologie:
- Primar -> acalazie, spasm esofagian difuz idiopatic, esofag hipercontractil
- Secundar -> boli sistemice, cum ar fi diabetul zaharat cu gastropareză autonomă, scleroză sistemică, amiloidoză, boli ale SNC etc.
Obstrucția mecanică de către tumori este un diagnostic diferențial important .
Achalasia
- Achalasia (din greaca a- = „nu” și chalasis = „slăbire”, „slăbire”) este o boală caracterizată printr-o tulburare a motilității esofagiene, care duce la o obstrucție funcțională la joncțiunea gastroesofagiană. Peristaltismul esofagului și coordonarea relaxării în timp util a esofagului inferior sunt perturbate.
Etiopatogenie:
Primar (adesea)
-> Pierderea idiopatică a plexului myenteric (Auerbach) a sfincterului esofagian inferior rezultând în lipsa relaxării
Secundar:
-> Paraneoplazice datorate infiltrării tumorii (carcinom cardiac)
-> Boala Chagas
Rezultatul este o întrerupere a procesului de înghițire cu formarea unui megaesofag
Clinica:
- Disfagie
- Regurgitații (bâlbâirea componentelor alimentare nedigerate care nu se aflau în stomac în comparație cu vărsăturile !
- Rareori dureri retrosternale spasmodice în acalazia hipermotilă
- Pierdere în greutate
Complicații:
- Pneumonie de aspirație, esofagită recurentă, carcinom cu celule scuamoase .
Endoscopie:
Esofagoscopie cu biopsie obligatorie pentru excluderea carcinomului .
Esofag dilatat cu contracție segmentară
Manometrie:
Relaxarea incompletă sau absentă a sfincterului esofagian inferior
Presiune de repaus crescută
Diferențierea în formă hiper-, hipo- sau amotilă
Rândunică esofagiană:
„Pahar de șampanie”: îngustarea segmentului cardiac în formă de pâlnie și mărirea esofagului prstenotic
Terapie:
1. Dilatarea balonului (pneumatic): Metoda de alegere pentru persoanele în vârstă!
Ratele de succes de 60%, risc de perforație de până la 5%
Jumătate dintre cei tratați trebuie tratați în mod repetat
2. Injectarea toxinei botulinice în sfincterul esofagian inferior sub control endoscopic: a doua alegere!
Rezultate proaste la pacienții tineri și la tratamentul pe termen lung
Doar 30% dintre cei tratați au continuat să se îmbunătățească după un an
Poate provoca cicatrici, poate face miotomia ulterioară dificilă
3. Miotomia extramucoasă deschisă sau laparoscopică a cardiei și
a sfincterului esofagian inferior (modificat de la Gottstein și Heller)
A fi preferat ca terapie de primă alegere cauzală, de exemplu pentru pacienții mai tineri, dacă se poate ajunge la un centru pentru această tehnică chirurgicală !
Definiții:
- Reflux gastroesofagian: reflux de conținut al stomacului în esofag
Poate apărea și la persoanele sănătoase (de exemplu, după consumul de alimente grase sau vin)
- Boala de reflux gastroesofagian (GERD): simptome clinice și/sau modificări histopatologice ale mucoasei esofagiene
-> NERD (boala de reflux non-erozivă): simptome clinice ale bolii de reflux fără detectarea leziunilor mucoasei în endoscopie (60% dintre pacienții cu GERD)
-> ERD = esofagită de reflux (boală de reflux eroziv): boală de reflux cu dovezi histopatologice în endoscopie (40% dintre pacienții cu GERD)
Epidimiologie:
- Prevalență: 10-20% din populație
Etiopatogenie: relaxare inadecvată a sfincterului sau scăderea presiunii sfincterului de repaus
1. Primar
Cea mai frecventă formă: relaxare tranzitorie (insuficiență) a sfincterului esofagian inferior sau cardia în afara actului de înghițire, de obicei de origine necunoscută
- Factori favorizanți -> dietă: cafea, nicotină, alcool
Stresul, obezitatea, insuficiența coapselor diafragmatice
Creșterea unghiului său la> 60 °, mecanisme de protecție inadecvate ale esofagului (salivă, peristaltism)
Coincidență: adesea există și o hernie axială hiatală (90%)
2. Secundar
sarcina
Iatrogen (de exemplu, după gastrectomie)
Boli organice: stenoză de ieșire gastrică, stenoză pilorică, stenoză duodenală, carcinom cardiac
Sclerodermie
Clinica:
-clinică
Simptom principal: arsuri la stomac
Mai ales când stai culcat (de exemplu noaptea) și postprandial .
Retrosternal, eventual ascendent
Senzație de presiune, eructații de aer, insuficiență, disfagie, tuse cronică uscată și tuse nocturnă
Greață, vărsături, respirație urât mirositoare
Complicații:
- Ulcerații și stenoze, precum și stricturi cu disfagie în creștere
- Pneumonie de aspirație și aspirație
- Esofagul Barrett (= esofagul endobrahiei, sindromul Barrett)
Aproximativ 5-10% dintre pacienții cu ERD (esofagită de reflux)
Fiziopatologie:
Epiteliul scuamos esofagian distal nu se specializează în contact cu acidul gastric
Esofagita de reflux → Deteriorarea epiteliului scuamos de acidul gastric → Înlocuirea cu epiteliul columnar de tip intestinal cu celule caliciforme („metaplazie epitelială columnară”, „metaplazie Barrett”)
Patologie:
Esofag Barrett cu segment scurt (max. 3 cm extensii epiteliale coloane)
Esofagul Barrett cu segment lung (> 3 cm extensii epiteliale coloane): risc ridicat de degenerare!
Complicaţie:
Precancer pentru adenocarcinom cu un risc de degenerare de 10%
Strategia de monitorizare:
Continuarea consecventă a terapiei de reflux
Controale endoscopice cu biopsie cu cadran
Dacă rezultatele sunt normale: primele două controale din primul an, apoi verificări suplimentare la fiecare trei ani plus PPI
Displazia de grad scăzut
Verificați o dată pe an și PPI
Proeminență mucoasă → rezecție endoscopică
Displazia de grad înalt
Rezecția endoscopică a mucoasei
Diagnostic:
- În cazul simptomelor tipice de reflux și a unei suspiciuni clare de boală de reflux gastroesofagian necomplicată: încercați o terapie empirică cu IPP
- În cazul simptomelor ambigue, steaguri roșii, antecedente de câțiva ani sau la cererea pacientului:
Esofagogastroduodenoscopia este etalonul de aur !
- Prelevarea de leziuni suspecte (metaplazia lui Barrett?)
- Stadializarea esofagitei de reflux (CAVE: stadiul 0 nu prezintă modificări ale mucoasei!)
- PH-metrie pe termen lung (peste 24 de ore) a esofagului inferior
Înregistrarea episoadelor de reflux cu pH ≤4 pentru diagnostic și controlul terapiei folosind o sondă nazală
Patologic dacă se acumulează în 24 de ore fie> 8% din timp în timpul zilei, fie> 3% din timp pe timp de noapte apar episoade de reflux
Indicat în special pentru NERD .
Terapie:
1.General
- Mesele trebuie să fie mici, sărace în carbohidrați și grăsimi și bogate în proteine
Cu suficientă distanță de somn
- Influența asupra cauzelor fizice
Normalizarea greutății, evitarea pantalonilor strânși
Dormi cu partea superioară a corpului ridicată
- Evitați noxae
Nicotină, alcool, cafea, medicamente (de exemplu, antagoniști ai calciului, diazepam)
2. Medicinal
Standard de aur: inhibitori ai pompei de protoni (PPI)
Omeprazol, pantoprazol
În aproximativ 90% simptomele sunt remise după 2 săptămâni, dar în aproximativ 50% recidivă după întreruperea tratamentului -> apoi terapia pe termen lung cu o doză mai mică
3. Operațional
- Indicaţie:
Rezistența la terapie sub PPI
Stagiu avansat
Aspirație recurentă
Intoleranță la droguri
- Procedură:
-> Fundoplicare conform Nissen
Procedură: O manșetă este formată din fundul stomacului, înfășurată în jurul esofagului distal și fixată cu suturi. Acest lucru este destinat să îngusteze intrarea stomacului și să contracareze refluxul patologic. Indicația ar trebui, totuși, să fie strictă, deoarece în anumite circumstanțe terapia nu are întotdeauna succes.
-> Complicații
Leziuni intraoperatorii ale splinei, stomacului, esofagului
Sindromul balonării gazoase: incapacitatea de a regurgita, ducând la un sentiment de plenitudine cu flatulență crescută (în aproximativ 5% din cazuri)
Tulburări de înghițire (manșetă prea strânsă cu stenoză)
Recidiva esofagitei de reflux
Fenomenul telescopului datorat alunecării cardia din plicarea fundului (în 5% din cazuri)
Sindromul denervării: un sindrom similar cu sindromul Roemheld cu probleme crescute de gaze și inimă