Sensibilitatea și specificitatea examinării clinice articulare în determinarea artritei reumatoide
De la Clinica Medicală și Policlinica IV a Universității Ludwig Maximilians din München (Director: Prof. Dr. med. Martin Reincke) Secția pentru Reumatologie și Imunologie Clinică (Șef: Prof. Dr. med. Hendrik Schulze-Koops) Sensibilitate și specificitate a examen clinic articular în artrita reumatoidă: Determinarea calității testului cu metoda de referință cu ultrasunete Disertație pentru obținerea titlului de doctor în medicină umană la Facultatea de Medicină a Universității Ludwig Maximilians din München prezentată de Felix Müller din Nürtingen 2014
Cu aprobarea Facultății de Medicină a Universității din München Raportor: Prof. Dr. med. Hendrik Schulze-Koops Coraportor: Prof. Dr. Dr. Angela Schuh Prof. Dr. Dirk-André Clevert Co-supraveghere de către angajații doctoranzi: Dr. med. Mathias Grünke, Dr. med. Matthias Witt Dean: Prof. Dr. med. Dr. H. c. Maximilian Reiser, FACR, FRCR Ziua examenului oral: 15 mai 2014
Cuprins Cuprins Cuprins Lista figurilor. 5 Lista tabelelor. 7 Lista abrevierilor. 9 1. Introducere. 11 1.1 Poliartrita reumatoidă. 11 1.1.1 Definiție. 11 1.1.2 Epidemiologie. 11 1.1.3 Etiopatogenie. 12 1.1.4 Clasificarea artritei reumatoide. 14 1.1.5 Principiile terapiei. 17 1.2 Parametrii clinici ai acestui studiu. 19 1.2.1 Examinarea clinică articulară. 19 1.2.2 Diagnosticul de laborator. 20 1.2.3 Activitatea bolii și parametrii cursului. 21 1.2.4 Rezultatele raportate de pacient. 23 1.3 Artrosonografia în artrita reumatoidă. 24 1.3.1 Setarea pe tonuri de gri. 24 1.3.2 Setarea Power Doppler. 26 1.3.3 Efectuarea examinării cu ultrasunete. 27 1.3.4 Ecografia în comparație cu alte metode de imagistică. 28 1.3.5 Examinare clinică articulară și ultrasunete artroscopice în comparație. 29 2. Întrebare științifică. 31 3. Pacienți și metodologie. 33 3.1 Criterii de includere. 33 3.2 Criterii de excludere. 33 3.3 Procedura anchetei. 34 3.4 Rezultatele raportate de pacient. 35 3.5 Diagnosticul de laborator. 36 3.6 Indici de activitate a bolilor. 36 3.7 Examinarea clinică articulară. 37 3.7.1 Principii generale. 37 3.7.2 Tehnica examinării. 38
Lista figurilor 6 Figura 24: Rezultate pozitive și negative ale ultrasunetelor artroscopice în funcție de activitatea bolii. 74 Figura 25: Distribuția claselor 1-3 în ultrasunete de osteoartrită în funcție de activitatea bolii. 75 Figura 26: Specificitatea examinării clinice articulare în funcție de activitatea bolii. 76 Figura 27: Raportul de șanse al examinării clinice articulare în funcție de activitatea bolii. 77 Figura 28: Sensibilitatea examenului clinic articular în funcție de toți factorii care influențează articulațiile MCP. 78 Figura 29: Sensibilitatea examenului clinic articular în funcție de toți factorii care influențează articulațiile PIP. 78 Figura 30: Sensibilitatea examenului clinic articular în funcție de toți factorii care influențează articulațiile MTP. 79 Figura 31: Specificitatea examinării clinice articulare în funcție de toți factorii care influențează articulațiile MCP. 80 Figura 32: Specificitatea examinării clinice a articulațiilor în funcție de toți factorii care influențează articulațiile PIP. 80 Figura 33: Specificitatea examinării clinice articulare în funcție de toți factorii care influențează articulațiile MTP. 81 Figura 34: Asocierea sensibilității la presiune cu rezultatele pozitive ale Power Doppler. 82
Lista tabelelor 8 Tabelul 27: Examen clinic articular pentru umflare în funcție de regiunea articulară. 67 Tabelul 28: Rezultatele testului McNemar. 81
Listă de abrevieri Listă de abrevieri Anticorpi ACPA împotriva proteinelor/peptidelor citrullinate ACR American College of Rheumatology APC celula prezentatoare de antigen ARA American Rheumatism Association BKS scăderea celulelor sanguine Modul de luminozitate B-Mode CCP Peptidă citrullinată ciclică CD Cluster de diferențiere CrP Proteină C reactivă Activitatea bolii DAS Activitatea bolii DAREA evaluarea artritei reactive celule dendritice DC DEGUM Societatea Germană pentru Ultrasunete în Medicină DGRh Societatea Germană pentru Reumatologie DMARD Disease-Modifying Anti-Reumatic Drug ECU extensor carpi ulnaris EGA Evaluator Evaluare globală EM prima manifestare EULAR Liga Europeană împotriva Reumatismului GS Grayscale GSUS Grayscale ultrasunete Chestionar de evaluare a sănătății HAQ-DI Chestionar de evaluare a sănătății Indice de dizabilitate HG încheietura mâinii HLA antigene leucocitare umane ICC corelație intraclasă IFN interferon IL interleukină IP interfalangiană KI conf denzintervall MCP metacarpofalangian MHC complex de histocompatibilitate majoră mg/dl miligrame pe decilitru 9
Lista prescurtărilor min Minute mm Milimetri MHz Megahertz NPW valoare predictivă negativă RMN Imagistica prin rezonanță magnetică MTP AINS metatarsofalangiene antiinflamatoare nesteroidiene SAU Odds Ratio OSG glezna superioară PD Putere Doppler PDUS Putere Doppler ultrasunete Pacient PGA Evaluare globală Valoare PIP Valoare interphalangiană PPTP Raport PIP Fosfatază N22 TNF factor de necroză tumorală RA poliartrită reumatoidă deviație standard SD sensibilitate SJC umflare articulație număr specificitate SP umflare umflare TCR receptor de celule T TJC ofertă număr de articulații VAS scala analogică vizuală 10
3. Pacienți și metode 37 3.7 Examinare clinică articulară 3.7.1 Principii generale Examinarea clinică articulară a fost efectuată de reumatologi cu mulți ani de experiență în efectuarea examinărilor clinice. În conformitate cu recomandarea EULAR, anchetatorii au înregistrat scorul comun 66/68 (cf. van Riel și colab. 2004; Joint Counts, cf. Figurile 6; 7). Documentația constatărilor a fost realizată pe fișe de evaluare auto-proiectate (a se vedea Figura A6). Figura 6: Număr de articole 66/68 Figura 7: 28 Număr de articole Sursa: van Riel și colab. 2004, p. 10 În timpul examinării articulare detaliate, 66 articulații au fost examinate pentru umflare și 68 articulații pentru durere. Scopul a fost de a detecta modificările sinoviale, adică articulațiile inflamate. Examinare pentru umflare și presiune-