Sifilis - Simptome, diagnostic, listă galbenă de terapie
Sifilisul este o boală infecțioasă cu transmitere sexuală cauzată de bacterii. Unul dintre primele simptome ale bolii este un ulcer nedureros.
Lues (venerea), chancre dur, boală franceză
definiție
Sifilisul este o boală infecțioasă cronică cu transmitere sexuală exclusiv cauzată de bacteria Treponema pallidum.
Clasificarea clinică a sifilisului
Conform evoluției sale clinice, sifilisul este împărțit în sifilis timpuriu și sifilis târziu. Sifilisul timpuriu durează până la un an după infecție. Sifilisul târziu este stadiul> 1 an după infecție, care se caracterizează prin simptome generalizate. Sifilisul terțiar și neurosifilisul sunt, de asemenea, clasificate ca sifilis târziu.
Epidemiologie
Sifilisul afectează bărbații mai des decât femeile. În 2012, bărbații au fost afectați de 14 ori mai mult decât femeile. În Germania, prevalența bolii este de 5-20 de cazuri/100.000 de locuitori. Sifilisul are cea mai mare incidență între 20 și 49 de ani. Ratele de incidență ale bolii sunt deosebit de ridicate în orașele-state Berlin, Hamburg și Bremen. Sifilisul apare adesea ca o co-infecție cu virusul imunodeficienței umane (HIV). În acest caz, bolile se afectează reciproc în mod nefavorabil.
cauzele
Sifilisul este o boală cu transmitere sexuală cauzată de bacteria Treponema pallidum, o tijă gram-negativă din familia Spirochaetaceae. Agentul patogen este obligatoriu patogen pentru oameni.
Poate fi transmis sexual sau prin placenta. Agentul patogen poate pătrunde în corp prin cele mai mici leziuni ale mucoasei/pielii vaginale, orale sau anale. Atunci când întrețineți relații sexuale cu o persoană infectată, o infecție apare în 30% din cazuri. Transmiterea prin ace/obiecte contaminate este rară. Cazurile de sifilis din transfuziile de sânge sunt extrem de rare. Singurul rezervor de Treponema pallidum este omul.
Cei afectați sunt în principal infecțioși în stadiul I și stadiul 2. În stadiul III, de obicei nu mai există infecțiozitate.
Patogenie
Sifilisul este cauzat de bacteria Treponema pallidum. După transfer, treponemele intră rapid în țesut și se răspândesc hematogen. După ce agentul patogen a pătruns în țesutul perivascular, este indusă o reacție inflamatorie și vasele se constrâng, ceea ce duce la o reducere a aportului de sânge la țesutul afectat. Acest lucru duce la necroză. În plus, agenții patogeni pot duce la dezvoltarea granuloamelor. Acestea se dezvoltă ca urmare a unei reacții imune dependente de celulele T. Din nou, deteriorarea țesutului. B. Ocluzia aportului de sânge.
Simptome
Aproximativ jumătate din infecțiile cu sifilis duc la apariția simptomelor.
Sifilis primar (sifilis I):
Primul semn clinic al unei infecții cu sifilis este de obicei o pată/nodul roșu închis care se transformă rapid în eroziune, așa-numitul efect primar. Acest lucru apare la punctul de intrare al agentului patogen și se extinde într-un ulcer în mare parte nedureros (ulcer dur), care este însoțit de limfadenopatie regională. Ambele împreună sunt denumite „complexul primar”. Durul ulcerului este mărginit de o margine ascuțită asemănătoare peretelui și prezintă un centru ușor scufundat. La bărbați apare în special pe penisul glandului și sulcul coronarian, la femei este localizat în cea mai mare parte pe labiile sau pe colul uterin. Trebuie remarcat faptul că efectul principal în imunodeficiențe, de ex. B. în prezența unei infecții simultane cu HIV are de obicei un caracter diferit.
Ulcerul poate apărea și extragenital, de exemplu pe buze, în cavitatea bucală, în gât, pe anus sau în rect. Ulcerele pot fi dureroase în aceste locații. Fără terapie, există adesea o tranziție către etape ulterioare.
Sifilis secundar (sifilis II):
Sifilisul secundar se caracterizează prin răspândirea hematogenă și limfogenă a agentului patogen. De obicei, începe după vindecarea efectului primar, la 4 până la 10 săptămâni după infecție. Simptomele clinice variază de la o persoană la alta și includ, de exemplu, febră, oboseală, cefalee, dureri articulare sau dureri musculare. Există, de asemenea, adesea o umflare puternică a multor ganglioni limfatici (poliscleradenită). După aceea, există de obicei exanteme și enanteme, așa-numitele sifilide, care au o variabilitate ridicată. La pacienții imunocompromiși, aceste focare se pot ulcera și necroza. Aceasta este cunoscută sub numele de sifilis maligna. Simptomele pielii nu au localizare preferată, dar apar adesea pe palmele mâinilor și tălpile picioarelor. Un alt simptom poate include căderea părului mâncată de molii (alopecia specifica areolaris). Poate apărea și depigmentarea postinflamatorie în zona laterală a gâtului, numită gulerul Venus. Simptomele pielii dispar de obicei la aproximativ doi ani de la infectare. În general, se poate spune că aproape toate sistemele de organe pot fi afectate în a doua etapă a sifilisului.
Sifilis terțiar (sifilis III)
Dacă sifilisul timpuriu nu a fost tratat și nu s-a vindecat spontan, sifilisul terțiar poate apărea după o fază de latență de câțiva ani. Diferența față de stadiul secundar poate fi observată cel mai bine la examenul histologic. În a doua etapă, infiltratele plasmacelulare domină imaginea, în timp ce în a treia etapă sunt prezenți granuloame specifice, pereții limfocitelor, marginile celulelor epiteliale și necroza centrală. Sifilisul terțiar se poate manifesta, de exemplu, cu modificări tuberculoase ale pielii, modificări ulcerante granulomatoase care se pot topi și rupe, așa-numitele gingii. De asemenea, pot apărea modificări cardiovasculare (anevrism, mesaorită luetica). La 10 până la 30 de ani după infecție, anevrismele aortice sifilitice se pot rupe spontan.
Neurosifilis (Sifilis cuaternar, Lues IV)
Sifilisul târziu se poate manifesta în SNC. Treponemele pot fi detectate în LCR la 15-40% dintre pacienții cu sifilis netratat după mulți ani. Cu toate acestea, doar 5-10% dintre cei cu sifilis dezvoltă neurosifilis.
Neurosifilisul poate fi asimptomatic, dar poate fi însoțit și de o pierdere a sensibilității, în special în abdomenul inferior și picioarele, datorită degenerării cordoanelor posterioare ale măduvei spinării.
De asemenea, poate apărea meningita sifilitică cu paralizie a nervului cranian sau presiune intracraniană crescută. Aceasta poate include conduc la parestezie, paraplegie, hemipareză sau plegie, afazie sau convulsii. Când sunt co-infectați cu HIV, pacienții prezintă neurolue semnificativ mai frecvent.
Lues connata
O infecție transplacentară a fătului (din a 12-a săptămână de sarcină) poate duce la avort, naștere mortală, moarte letală sau naștere prematură în 30-40% din cazuri. În caz contrar, copiii afectați se vor îmbolnăvi de obicei în decurs de opt luni.
Lues connata este împărțit în formele Lues connata vorcox (nou-născuți și sugari) și Lues connata tarda (> 3 ani).
Lues connata precox
Unii suferinzi prezintă simptome imediat după naștere, cum ar fi edem, hidrops, sindrom de detresă respiratorie la nou-născut, anemie sau icter. Simptomele pot apărea, de asemenea, numai din a 3-a și a 10-a săptămână de viață. Acestea apar ca leziuni ale pielii, icter, edem, performanță scăzută la consumul de alcool, pseudoparaliză, enterită sau condilom lata. Meningita poate apărea și cu sifilis connata. Acest lucru se observă de obicei între a treia și a șasea lună de viață. Pot apărea, de asemenea, hidrocefalie, insuficiență nervoasă craniană sau convulsii.
Lues connata tarda
La pacienții afectați de Lues connata, simptomele din diferite organe pot apărea dacă nu sunt tratate. De exemplu, pot apărea uveită, cheratită interstițială, formarea dinților de țeavă sau a unui nas de șa, surditate, hidrocefalie sau convulsii.
Diagnostic
Diagnosticul începe cu un istoric medical detaliat și examinarea fizică a pacientului. Printre altele, trebuie acordată atenție diverselor descoperiri ale pielii și ale mucoasei.
Detectarea directă a agentului patogen
Treponemele vii pot fi detectate cu efect primar sau cu eflorescențe plângătoare ale stadiului secundar prin intermediul microscopiei cu câmp întunecat. Cea mai sensibilă metodă este testul de imunofluorescență directă. La întrebări specifice se poate răspunde folosind reacția în lanț a polimerazei (PCR).
Detectarea anticorpilor
Diagnosticul sifilisului se face de obicei serologic. Testul TPHA (testul de hemaglutinare Treponema pallidum) și testul TPPA (testul de aglutinare a particulelor Treponema pallidum) sunt efectuate ca test de căutare. Un posibil rezultat pozitiv poate fi obținut cu aceste teste după aproximativ două-trei săptămâni, care durează de obicei pe viață chiar și după o terapie adecvată. Alternativ, pot fi utilizate imunoanalize enzimatice polivalente (EIA). Dacă rezultatul este negativ și dacă sifilisul precoce este încă suspectat, testul de căutare trebuie repetat după una sau două săptămâni. Alternativ, de exemplu, ELISA (test imunosorbent legat de enzime) și EIA (pot fi efectuate. Ghidul specifică, de asemenea, teste rapide pentru sifilis ca teste alternative de screening pentru anticorpii sifilisului.
Dacă testul de căutare este pozitiv sau neclar, este necesar să se confirme specificitatea acestei descoperiri prin intermediul unui test de confirmare. De regulă, testul de absorbție a anticorpilor Treponema pallidum (testul FTA-ABS) este utilizat aici. Acesta este un test de imunofluorescență indirect. Cu acest test, anticorpii IgM și IgG sunt detectați simultan. Este pozitiv la aproximativ 2-3 săptămâni după o infecție. În faza incipientă a sifilisului, acest test este considerat a fi cel mai sensibil.
Ca alternativă la testul de confirmare FTA-ABS, se poate utiliza un Western blot IgG/IgM.
Diagnostic avansat
În cazul infecției cu sifilis confirmată prin teste de căutare și confirmare, este necesară o determinare cantitativă a anticorpilor cardiolipinei și a IgM T. pallidum specifică pentru a putea evalua activitatea bolii și necesitatea tratamentului. O descoperire pozitivă a anticorpilor lipoizi și/sau o identificare pozitivă a anticorpilor IgM este o indicație a necesității tratamentului. După o terapie eficientă, acești anticorpi devin negativi din nou după luni sau ani. Prin urmare, un anticorp lipoid în scădere este o indicație a unei terapii reușite.
Dacă există dovezi ale unei infecții cu sifilis, ghidul recomandă ca pacienții să ofere diagnostice suplimentare pentru a exclude alte boli cu transmitere sexuală (de exemplu, HIV, hepatita B și C, chlamydia, gonococi).
Diagnosticul neurosifilisului
Diagnosticul neurosifilisului se bazează pe anamneză, constatările clinice și examinarea paralelă a probelor de ser și LCR luate în aceeași zi. Se determină așa-numitul coeficient lichid/ser specific patogenului, indicele ITpA (indicele anticorpului Treponema pallidum produs intratecal). Un indice ITpA> 3 indică sinteza intratecală a anticorpilor pentru Treponema pallidum.
Un RMN poate fi efectuat ca o examinare suplimentară. Aceasta poate fi utilizată pentru a detecta zonele de ischemie și focare de demielinizare, de exemplu. În funcție de simptomele clinice, alte proceduri, cum ar fi B. EEG, potențialele cerebrale evocate, oftalmologice, otologice etc., au loc ca diagnostice suplimentare.
Pentru informații suplimentare, se face trimitere la literatura de specialitate.
terapie
Baza terapiei pentru sifilis este terapia cu antibiotice cu penicilină. În cazul unei alergii la penicilină, trebuie utilizat un alt antibiotic, cum ar fi cefalosporinele, macrolidele sau tetraciclinele. În ultimii ani pare să existe o rezistență tot mai mare la macrolide, v. A. Azitromicina, treponema care a venit. În neurosifilis, doza mare regulată i. v. Administrarea unei peniciline peste 14 zile.
În terapia standard cu penicilină, rata de eșec este de aproximativ 6,9-22,4% în sifilisul precoce sau 19,4-31,1% în sifilisul târziu și 27,2-27,8% în neurosifilis.
Sifilis precoce
Ghidul recomandă tratamentul cu benzatină-benzilpenicilină i ca terapie pentru sifilisul precoce. m. sau alternativ eritromicina pentru alergia la penicilină cu doxiciclină. Terapie cu ceftriaxonă i. v. este posibil.
În cazul sifilisului secundar bogat în agenți patogeni, trebuie luat în considerare riscul unei reacții Jarisch-Herxheimer. Aceasta este o reacție la toxinele cauzate de treponema dezintegrată, care poate apărea la prima utilizare a penicilinei. Ca măsură profilactică, prednisolonul trebuie administrat din stadiul secundar înainte de prima administrare de antibiotice.
Sifilis târziu
Ghidul recomandă administrarea a trei benzatine benzilpenicilină pentru tratamentul sifilisului târziu. m. în zilele 1, 8 și 15. În cazul unei alergii la penicilină, se poate efectua terapie orală cu doxiciclină timp de 28 de zile sau eritromicină timp de 28 de zile. O terapie alternativă cu ceftriaxonă i. v. se poate face peste 14 zile.
Neurosifilis
Conform ghidului, neurosifilisul simptomatic și asimptomatic ar trebui tratat intravenos folosind penicilină G (benzilpenicilină) în soluție cristalină timp de cel puțin zece zile (de preferință 14 zile). Alternativ, se poate utiliza terapia cu ceftriaxonă timp de 14 zile sau o terapie de linia a doua cu doxiciclină.
Pentru informații suplimentare, se face trimitere la literatura de specialitate.
prognoză
Boala este adesea cronică. Aproximativ 30% din cazurile de sifilis care nu au fost tratate se vindecă spontan. În celelalte cazuri, boala progresează și de obicei devine cronică. Fiecare al zecelea pacient cu sifilis netratat moare din cauza infecției. Rata de vindecare după terapia cu penicilină corect efectuată este de aproape 100% în stadiile precoce ale sifilisului și sifilisului secundar. Cu cât boala este tratată mai devreme, cu atât mai repede vor fi prevenite leziunile sistemului nervos.
Dacă s-au produs deja leziuni ale organelor, acest lucru nu este de obicei reversibil.
O infecție simultană cu HIV duce de obicei la un curs mai puțin favorabil al bolii. În plus, acești pacienți sunt mai predispuși să dezvolte neurosifilis.
profilaxie
Utilizarea consecventă a prezervativului, examinări mai frecvente ale grupurilor de risc pentru a detecta și trata infecțiile într-un stadiu incipient și un management terapeutic mai agresiv au un efect preventiv împotriva infecțiilor cu sifilis. Dacă sifilisul primar este diagnosticat, toți partenerii sexuali trebuie informați cu privire la boală, examinați și, dacă este necesar, tratați în ultimele trei luni și în sifilisul secundar sau latent precoce în ultimele douăsprezece luni.
Dacă a existat un contact relevant cu secreții potențial care conțin agenți patogeni, profilaxia post-expunere cu benzatină penicilină i. m. Fii considerat.
Profilaxie transmisie verticală
Screeningul sifilisului se face în timpul sarcinii. Dacă aici este diagnosticată o infecție cu sifilis, terapia adecvată pentru mamă poate preveni de obicei sifilisul conat.
Sugestii
Dovada directă și indirectă a unei infecții cu Treponema pallidum nu trebuie raportată pe nume.