Sindromul antifosfolipidic (cu chestionar CME) - Trillium GmbH Medizinischer Fachverlag

Sindromul antifosfolipidic

Sindromul antifosfolipidic (APS) reprezintă o provocare atât pentru clinicieni, cât și pentru medicii de laborator. Deoarece simptomele clinice sunt variate și uneori nespecifice, diagnosticul se bazează în esență pe detectarea anticorpilor antifosfolipidici (aPL). Eterogenitatea lor necesită un grad ridicat de expertiză atunci când se interpretează concluziile, mai ales că în prezent lipsește un test standard de aur.

sindromul

Sindromul antifosfolipidic este o boală autoimună sistemică, caracterizată prin tromboze venoase și arteriale și complicații ale sarcinii, în special avorturi recurente. Diagnosticul se bazează pe detectarea repetată a APL [1, 2]. Acesta este un grup eterogen de anticorpi dobândiți care reacționează cu epitopii fosfolipidelor (PL) sau proteinelor plasmatice care se leagă la PL. Cele mai frecvente sunt așa-numitele lupus anticoagulante (LA), anticorpii anti-cardiolipină (aCL) și anticorpii direcționați împotriva β2-glicoproteinei I (aβ2GPI) și protrombinei [3] .

În testele de coagulare dependente de PL, aPL poate duce la o prelungire a timpului de coagulare, deoarece interferează cu PL al complexului activator de protrombină, care este necesar pentru ca cascada de coagulare să aibă loc. Acest fenomen in vitro a dus, de asemenea, la denumirea înșelătoare de lupus anticoagulant, deoarece s-au observat hipercoagulabilitate și nicio tendință de sângerare în ciuda prelungirii PTT care a fost măsurabilă in vitro.

Patogenie

Etiologia exactă este neclară și cu siguranță multifactorială (vezi Tabelul 1). APS poate fi primar sau secundar - ca parte a unei alte boli subiacente, cum ar fi lupusul eritematos sistemic (LES) sau artrita reumatoidă (RA) [4]. aPL s-au găsit și în infecții și tumori. Ele apar, de asemenea, induse de medicamente sau la subiecți sănătoși.

Conform criteriilor de clasificare, APS este diagnosticată [1] dacă este prezent cel puțin unul dintre criteriile clinice și unul din laborator (vezi Tabelul 2) și de două ori la fiecare 12 săptămâni LA și/sau aPL cu titru mediu sau ridicat (aCL și aβ2GPI) fi detectat.

Manifestare clinică

APS este, prin definiție, asociat cu tromboză venoasă și arterială și complicații obstetricale, cum ar fi moartea fetală intrauterină, avorturi recurente, detașare placentară și convulsii severe (eclampsie) [1, 2]. Cu toate acestea, în principiu, ocluziile vasculare trombotice pot apărea în toate vasele și în fiecare sistem de organe.

Ocluziile unuia sau mai multor vase duc la diverse manifestări clinice ale APS, de exemplu disfuncție neurologică (epilepsie, demență) și simptome dermatologice (livedo reticularis, necroză acrală), boli ale valvei cardiace (endocardită trombotică non-bacteriană) și infarct miocardic, boli ale rinichilor (arteră renală/tromboză venoasă renală) microangiopatie trombotică), boli oculare (amauroză fugax, ocluzii ale vaselor retiniene și/sau coroidiene) și trombocitopenie [4] .

O complicație care pune viața în pericol este APS catastrofală (CAPS), cu complicații tromboembolice care apar simultan sau în decurs de o săptămână în trei sau mai multe sisteme de organe, așa-numita „furtună trombotică” [5]., dar apoi merge mână în mână cu mortalitate ridicată [4] .

Spre deosebire de APS clasic cu implicarea vaselor mari, cu CAPS există tromboză a vaselor mai mici; duce la insuficiență multi-organică în aproximativ 25% din cazuri, ca urmare a formării diseminate de microtromb. [5] .

Indicaţie

Având în vedere specificitatea scăzută a sistemelor de testare, nu este recomandat screeningul neplanificat aPL, deoarece poate duce la rezultate fals pozitive în 3-20% din cazuri [6, 7]. Există o indicație specifică pentru determinarea LPL pentru următoarele grupuri de pacienți, în special pentru pacienții cu vârsta sub 50 de ani [6]:

- tromboembolism idiopatic (venos/arterial);

- tromboze venoase cu localizare atipică (de exemplu, venele sinusale, venele viscerale);

- tromboze recurente de origine necunoscută;

- accident vascular cerebral criptogen, atac de cord fără dovezi de ateroscleroză avansată;

- Femeile cu avorturi recurente și complicații ale sarcinii vasculare;

- Tromboembolism sau complicații ale sarcinii la pacienții cu boli autoimune;

- prelungirea neclară aPTT sau PT la pacienții asimptomatici.

Testarea pentru LA nu ar trebui, dacă este posibil, să se efectueze în timpul unui eveniment tromboembolic acut, deoarece nivelurile crescute de FVIII pot duce la rezultate fals negative, în timp ce proteina C reactivă crescută poate duce la rezultate fals pozitive. În plus, majoritatea anticoagulanților interferează cu screening-ul LA; prin urmare, determinarea LA ar trebui efectuată, dacă este posibil, înainte de începerea terapiei anticoagulante. Anticoagulantele orale directe (DOAC) precum dabigatran, rivaroxaban, edoxaban și apixaban interferează cu toate testele LA; chiar și nivelurile minime pot duce la rezultate fals pozitive [6]. Heparina nefracționată și cu greutate moleculară mică influențează testarea LA în diferite grade; tulburarea poate fi eliminată prin adăugarea de heparinază dacă este necesar.

Diagnostic de laborator

În conformitate cu recomandările internaționale, mai multe metode de testare de laborator sunt combinate pentru detectarea aPL (LA, aCL-IgG și -IgM, aβ2GPI-IgG și -IgM) [6, 8, 9, 10]. Practic, anticoagulantele lupice sunt identificate funcțional prin teste de coagulare, timpii fiind mai lungi (de exemplu, aPTT sau diluați timpul de venin al viperului Russell dRVVT). Anticorpii ACL și aβ2GPI, pe de altă parte, sunt detectați imunologic, în principal folosind teste ELISA sau chimiluminescență. Pentru a evita detectarea anticorpilor tranzitori, care pot apărea, de exemplu, în contextul infecțiilor, este necesară determinarea aPL de două ori la un interval de cel puțin 12 săptămâni [1]. Algoritmul de diagnosticare din Fig. 1 este destinat să ofere asistență și să ilustreze complexitatea etapelor de diagnostic.

Teste de coagulare - Lupus Anticoagulant

Societatea internațională pentru hemostază și tromboză (ISTH) definește o strategie în trei etape în două proceduri diferite de testare LA [6]:

Test de screening: prelungirea unui timp de coagulare dependent de fosfolipide (> percentila 99);

Test mixt: confirmarea unui inhibitor și excluderea unui deficit de factor de coagulare;

Test de confirmare: Confirmarea faptului că inhibitorul este dependent de fosfolipide.

Al treilea pas asigură faptul că inhibitorul nu este îndreptat împotriva unui factor specific de coagulare.

La determinarea anticoagulantului lupus, trebuie respectate o serie de puncte preanalitice importante. Probele de sânge sunt prelevate în tuburi de citrat de sodiu 3,2% cu un raport de amestecare precis de 1 parte citrat la 9 părți sânge. Probele trebuie centrifugate de două ori pentru a produce o plasmă slabă de trombocite (număr de trombocite 9/1); filtrarea probei nu este recomandată. După centrifugare, probele trebuie fie prelucrate imediat, fie congelate [6] .

Teste imunologice - aCL/β2GPI-ELISA

În plus față de testele de coagulare, anticorpii aPL (aCL-IgG și -IgM, aβ2GPI-IgG și -IgM) sunt determinați imunologic utilizând ELISA. Având în vedere proprietățile variabile ale antigenului, precum și starea de puritate și oxidare a suprafeței plăcii de microtitrare, dezvoltarea testelor aPL care oferă rezultate comparabile de la lot la lot și de la laborator la laborator reprezintă o provocare tehnică majoră pentru producătorii de diagnostice. Sistemele de testare se datorează în principal lipsei de materiale de referință.

ISTH a publicat recent recomandări detaliate pentru armonizarea diagnosticului în fază solidă (a se vedea tabelul 3) [9]. Pentru a îmbunătăți variabilitatea pronunțată între și intra-test a testelor aCL, cardiolipina trebuie utilizată ca antigen și β2GPI ca cofactor în prezența serului bovin. Pentru a crește specificitatea, titrurile de anticorpi IgG și IgM sunt date în unități GPL și MPL standardizate la nivel internațional; Titrele ≥ 40 unități GPL/MPL (U/ml) sau ≥ 99% din metoda respectivă sunt definite ca pozitive [9, 10] .

Testele anti-β2GPI au o specificitate mai mare decât aCL, dar, de asemenea, nu sunt încă suficient de standardizate. β2GPI este o apolipoproteină care leagă PL cu cinci domenii structurale care există ca o conformație deschisă sau închisă. Epitopul responsabil pentru legarea aPL se află pe domeniul 1 și este eliberat prin domeniul V printr-o schimbare conformațională ca urmare a imobilizării pe suprafețe PL încărcate negativ [8]. Prin urmare, este esențial să se asigure că epitopii anti-β2GPI relevanți din punct de vedere clinic sunt expuși în teste.

Metodele de testare dezvoltate recent care utilizează domeniul recombinant 1 al anti-β2GPI ca antigen par promițătoare. În prezent, sunt înregistrate toate sistemele de testare comerciale cu anticorpi reactivi β2GPI, inclusiv anticorpi nepatogeni și independenți de PL [8, 9] .

Diagnosticul clinic și de laborator al APS este dificil. Progresele în standardizarea procedurilor actuale de testare ar putea îmbunătăți semnificativ diagnosticul și, prin urmare, pot identifica pacienții cu risc crescut de complicații tromboembolice și de sarcină care au rezultate pozitive în toate cele trei teste. Valoarea diagnosticului noilor teste, cum ar fi detectarea anticorpilor specifici direcționați împotriva domeniului 1 al β2GPI, nu a fost încă confirmată în studii