Sindromul Rett - MedG, Enciclopedie medicală mică
Pediatrie
Foaie produsă conform planului MGS
Element ECNi x
1) Generalități 2
Def: Sindromul Rett este o boală neurodezvoltativă de origine genetică, caracterizată în forma sa tipică printr-o decelerare a dezvoltării psihomotorii care apare după o fază de dezvoltare normală.
Epidemiologie
- Boală aproape exclusiv feminină, a doua cauză de dizabilitate intelectuală la fete după T21
- Prevalența 1/10.000 la 1/22.000 nașteri feminine
Genetic: majoritatea formelor atipice nu au o cauză moleculară identificată
- Mutația MECP2 (localizată în Xq28): 95% din formele tipice, unele forme atipice (cu conservarea limbajului ++)
- Mutația CDKL5: forme atipice cu epilepsie precoce
- Mutația FOXG1: forme atipice congenitale
2) Diagnosticul 2
| Perioada de regresie urmată de o fază de recuperare sau stabilizare (în toate cazurile) Rett tipic: cele 4 criterii majore și fără criterii de excludere Rett atipice: ≥ 2 criterii majore și ≥ 5 criterii auxiliare; 3 variante clinice | Rett tipic: analiza MECP2 țintită sau secvențierea panoului/exomului Rett atipic: Analiza MECP2 în cazul conservării limbajului, CDKL5 în cazul epilepsiei precoce, FOXG1 în cazul formei congenitale |
Criterii de diagnostic
Sindromul Rett este un diagnostic clinic bazat pe asocierea la același pacient a caracteristicilor clinice, o anumită secvență de dezvoltare și excluderea anumitor diagnostice diferențiale. Criteriile complete sunt disponibile în anexa la sursa 2.
Diagnosticul sindromului Rett necesită
- O perioadă de regresie urmată de o fază de recuperare sau stabilizare (în toate cazurile)
- Cele 4 criterii majore și fără criterii de excludere = Rett clasic
- ≥ 2 criterii majore și ≥ 5 criterii auxiliare = Rett atipic.
| 1) Pierderea parțială sau completă a utilizării voluntare a mâinilor. 2) Pierderea parțială sau completă a limbajului oral 3) Tulburări ale mersului: instabilitate sau lipsă de mers 4) Stereotipuri manuale caracteristice (presiune, răsucire, palme, mâini în gură, frecare, spălarea mâinilor) | 1) Disfuncție respiratorie cu episoade de apnee în timpul trezirii, blocaj și expulzare forțată a aerului 2) Bruxismul din ziua precedentă 3) tulburări de somn 4) Tulburări tonale 5) Tulburări vasomotorii 6) Scolioză/cifoză 7) Creștere stopată 8) Mâini și picioare mici, hipotrofe 9) râs și plâns nemotivat 10) Sensibilitate scăzută la durere 11) Comunicarea prin privire - indicarea vizuală | 1) Leziuni cerebrale de origine perinatală sau postnatală, tulburări metabolice sau boli neurologice progresive 2) Dezvoltare psihomotorie anormală în primele 6 luni de viață. |
Forme tipice sau clasice (75%)
Secvență evolutivă tipică înainte de 4 ani
- Pierderea abilităților psihomotorii între 1 și 2 ani (folosirea mâinilor, bâlbâit, comunicare inclusiv uneori interacțiune vizuală) timp de câteva săptămâni/luni
- Apoi, perioada de "trezire": recuperare relativă a abilităților de comunicare vizuală fără recuperare motorie clară
- Putem observa stereotipii manuale, trăsături autiste cu pierderea contactului, apoi apariția în jurul valorii de 3 ani a unui ochi îndreptat, cu decelerarea creșterii PC-ului
Apare ulterior elemente
- După 4-6 ani: punctul ocular contrastează cu absența limbajului, tulburări ventilatorii, întârzierea creșterii cu mâini și picioare hipertrofice, cifoză, scolioză
- La adolescenți/adulți: statură scurtă, rigiditate parkinsoniană cu tulburări trofice (leziuni precoce ale pielii și unghiilor), deteriorarea dispoziției, mai ales după 25 de ani
Forme atipice sau variante (25%)
În plus față de criteriile de diagnostic pentru sindromul Rett atipic, există semne clinice ale 3 variante definite, care ghidează ulterior căutarea alterării genetice.
Semne atipice ale lui Rett cu epilepsie precoce (varianta Hanefeld): la o fetiță (și mai rar la băiat)
- Epilepsie precoce manifestată prin furtuni de convulsii clonice sau tonice înainte de 5 luni
- Evoluția înainte de 1 an spre spasme infantile (sindromul West)
- Epilepsie mioclonică rezistentă la medicamente
- Întârziere severă a dezvoltării
- Stereotipuri manuale
Semne congenitale atipice ale lui Rett (varianta Rolando): la fată sau băiat
- Întârziere severă a dezvoltării
- Microcefalie congenitală sau postnatală timpurie de la 4 luni
- Mișcări anormale precum diskinezie, distonie mobilă generalizată
- Dischinezii oral-linguale
Semne atipice ale lui Rett cu conservarea limbajului (varianta Zappela): la fata
- Uneori în evaluarea tulburărilor autiste: absența limbajului cu persistența cuvintelor sau frazelor ecolalice, stereotipii frecvente, afectare motorie minoră
- Celelalte semne clasice ale sindromului Rett (microcefalie, retard de creștere, epilepsie) sunt absente
Notă: alte forme numite „sindroame Rett-like” pot fi diagnosticate în prezența unei combinații de întârziere în dezvoltare (± regresie psihomotorie), decelerare în creșterea PC, stereotipii manuale și indicare.
B) Paraclinic
Genetica moleculară (confirmare)
Rett tipic
- Secvențierea țintită a MECP2 de către Sanger cu căutarea unor rearanjări mari de către MLPA, de exemplu
- Sau secvențializarea cu randament ridicat a unui panou de gene sau a exomei
Rett atipic: nici o cauză identificată cel mai des !
- Cu conservarea limbajului: analiza MECP2
- Cu epilepsie precoce: analiza CDKL5
- Forma congenitală: analiza FOXG1
C) Diagnostic diferențial
Rett tipic
- Sindromul Angelman: deficit intelectual sever, lipsă de limbaj, râs nemotivat, stereotipii cu aplauze de mână, microcefalie, ataxie
- Sindromul Pitt Hopkins: deficit intelectual sever, absența limbajului, râs nemotivat, tulburări ventilatorii, microcefalie, ataxie, particularități morfologice
- Tulburări ale spectrului autist cu regresie tranzitorie
Rett atipic congenital
- Encefalopatie cu mișcări anormale (coree, atetoză, diskinezie, distonie facială sau orolingvă).
- Encefalopatie cu microcefalie congenitală de origine genetică (microcefalie simplă de girare)
- Encefalopatii epileptice timpurii (STXBP1 ++)
- Encefalopatii datorate metabolismului anormal al neurotransmițătorilor
Rett atipic cu epilepsie timpurie: encefalopatii genetice epileptice timpurii
- Monogen (STXBP1 ++)
- Malformații ale creierului (lisenfalie)
- Metabolice (epilepsii sensibile la vitaminele B6, B9)
3) Evoluția 2
Există o mare variabilitate clinică de-a lungul vieții pacientului, fenotipul schimbându-se de la copilărie la vârsta adultă. Aceste aspecte evolutive (neincluse aici) sunt dezvoltate în mare măsură în PNDS.
4) PEC 2
A) Evaluarea inițială
Evaluare initiala
| Evaluarea intelectuală, psihomotorie și a comunicării - Abilități motorii brute: Sindromul Rett Scala motorie brută - Utilizarea mâinilor: scor compozit pentru utilizarea mâinii - Scale de evaluare mai generale: scorul de severitate clinică al sindromului Rett, scara de impresie generală clinică, scara de evaluare motor-comportamentală |
| Căutați comorbidități - semne asociate - Neurologic: epilepsie (EEG, video-EEG), evaluarea stereotipiilor și mișcărilor anormale - Evaluarea controlului respirator - Căutați tulburări de somn - Căutarea prelungirii QT (ECG) - Căutați probleme de comportament - Căutarea tulburărilor alimentare și de tranzit (± FOGD, TODG, radio-cinema) - Evaluarea creșterii (IMC țintă în jurul percentilei 25) - Căutare osteoporoză (densitometrie osoasă) - Căutați o anomalie musculo-scheletică: scolioză, subluxație de șold - Căutați anomalii dentare |
| Căutați contraindicații de droguri: CI obișnuit dacă este lung QT, utilizarea atentă a depresivelor respiratorii (BZD, morfină și derivați) |