Șorț gras Dacă cererea este procesată târziu, compania de asigurări de sănătate trebuie să plătească pentru privat
05/05/2019, 00:00
Oamenilor le place să glumească cu oamenii grași. Oamenii grași au respirație, a scris Marius Müller-Westernhagen într-un cântec al cărui umor poate părea limitat la persoanele supraponderale (și nu doar la ei) - și care crește presiunea omniprezentă pentru a pierde în greutate.
Cu toate acestea, problemele persoanelor supraponderale nu pot fi rezolvate prin pierderea în greutate singură, deoarece șorțurile grase rămân deseori după slăbire. Acestea nu sunt deosebit de frumoase, pot duce la inflamații severe și, de asemenea, în mod repetat, pot duce la procesele îndelungate de luare a deciziilor pentru companiile de asigurări de sănătate, deoarece faptul că acestea pot fi înlăturate în detrimentul asigurării legale de sănătate este destul de controversat.
Deoarece companiile de asigurări de sănătate uneori iau mult timp pentru a lua decizia, așa-numita poate aplica aici Ficțiune de aprobare (reglementat în secțiunea 13 (3a) SGB V).
Ulterior, fondul de sănătate trebuie să decidă asupra unei cereri de beneficii rapid după primirea cererii. Rapid înseamnă nu mai târziu de trei săptămâni de la primirea cererii. Dacă este necesară o opinie de la serviciul medical, compania de asigurări de sănătate are la dispoziție cinci săptămâni. În cazul în care compania de asigurări de sănătate nu respectă aceste termene, trebuie să anunțe asiguratul în acest sens (în scris, indicând motivele).
Dacă nu există comunicarea unui motiv valid, serviciul este considerat aprobat după termen. Curtea Socială Federală (BSG) a decis un astfel de caz. BSG a furnizat mai întâi asigurătorului de sănătate o dată exactă și detaliată în care nu au fost respectate termenele prevăzute legal pentru procesarea și luarea deciziilor cu privire la cereri.
Instanța datează începutul perioadei de cinci săptămâni aplicabile în cazul reglementat (datorită implicării serviciului medical) în ziua următoare primirii cererii asiguratului de către compania de asigurări de sănătate. Mai ales atunci când nu este sigur dacă o companie de asigurări de sănătate va aproba o cerere de beneficii, cererile către compania de asigurări de sănătate trebuie trimise prin poștă recomandată.
În acest caz, data primirii poate fi documentată. Termenul limită s-a încheiat pe 2 ianuarie 2015. Înainte de expirarea termenului limită, fondul de sănătate ar fi putut oferi persoanei în cauză suficiente motive pentru întârziere și o nouă prognoză până cel târziu în ziua luării deciziei. Dar acest lucru nu s-a întâmplat. Persoana asigurată nu a primit notificarea de respingere de la asigurarea de sănătate decât pe 13 ianuarie 2015.
Aceasta a fost ficțiunea aprobării - potrivit BSG. Întrucât tratamentul a fost aprobat acum, după cum știa asistenta, a solicitat din nou ca societatea de asigurări de sănătate să preia operațiunea ca un serviciu în natură, adică cu un cont ca serviciu de asigurări de sănătate. Când acest lucru a fost respins, asistenta s-a asigurat că operațiunea a fost efectuată pe cont privat.
Exact la aceasta avea dreptul - conform BSG. Până acum, casa de marcat s-ar fi putut aștepta la verdict. În cele din urmă, a pus probabil cardul pe operația de peste mări care a fost efectuată în cele din urmă. Asistenta a făcut operația ca un serviciu privat în Turcia, probabil și pentru că serviciul era mai ieftin acolo (cu un standard destul de bun). Costurile s-au ridicat la 4.200 EUR.
Asumarea costurilor a fost respinsă, de asemenea, cu argumentul că a fost efectuată o operațiune străină neautorizată. BSG a respins, de asemenea, acest lucru. În astfel de cazuri, singurul lucru care contează este că operațiunea efectuată în final din punct de vedere medical corespunde serviciului solicitat inițial de la fondul de asigurări de sănătate.
Sunet original din BSG: „Dacă respingerea ilegală a prestațiilor de către compania de asigurări de sănătate obligă persoana asigurată să se procure de la un medic privat în afara sistemului legal de asigurări de sănătate, nu există niciun motiv aparent pentru a aplica acest lucru furnizorilor de servicii din Germania sau cel puțin în sfera legii sociale de coordonare conform Regulamentului (CE) 883/2004 restrânge ".
Ergo, fondul de sănătate a fost condamnat la rambursarea persoanei afectate pentru costurile operației (Az. B 1 KR 1/18 R).
Apropo: Acest lucru a economisit asigurarea legală de sănătate și mai mulți bani, deoarece în Germania operațiunea ar fi fost mai scumpă. Dar ce zici de întrebarea de bază: Companiile de asigurări de sănătate trebuie chiar să plătească pentru îndepărtarea șorțurilor de grăsime dincolo de aprobarea fictivă?
Hotărârea BSG din septembrie 2018 lasă deschisă această întrebare. Instanța a declarat doar că „râvnita operație de strângere a pielii nu se află în mod evident în afara catalogului legal de servicii al asigurărilor medicale legale”.