Speranță pentru pacienții cu constipație cronică Universitatea din Lübeck
Preoperator, intestinul gros bombat apasă lateral (dreapta jos) pe rect și blochează golirea
„Creierul intestinal” oferă indicii decisive pentru succesul operației
O nouă procedură este în curs de dezvoltare la Universitatea de Medicină din Lübeck (MUL), care promite șanse mai mari de recuperare pentru probleme persistente de constipație. În același timp, acesta deschide un nou capitol pentru îmbunătățirea sănătății femeilor. O procedură de diagnostic îmbunătățită folosind probe de țesut intestinal permite un tratament chirurgical mai bine direcționat la pacienții cu constipație cronică la MUL. Acest lucru afectează femeile aproape fără excepție: în Germania se estimează că 800.000 de femei. În prezent, nimeni nu știe exact cât de mare este proporția femeilor care au nevoie de o intervenție chirurgicală. Dar pentru multe dintre cazurile încăpățânate cu o lungă istorie de suferință, noua procedură oferă o șansă reală de recuperare.
În țările vorbitoare de limbă engleză, oamenii vorbesc despre constipație de tranzit lentă, deoarece pulpa rămâne în intestin o perioadă neobișnuit de lungă: adesea mai mult de 150 de ore doar în colon - de două ori mai mult decât la o persoană sănătoasă. Medicii din Lübeck au reușit acum să depisteze o cauză comună a acestei tulburări în plexul nervos al intestinului. Este adevărat că nervii intestinali au fost descoperiți în urmă cu peste o sută de ani. Dar abia acum începe să înțeleagă cum funcționează „creierul intestinului” în mare măsură independent.
Grupul de lucru din Lübeck condus de anatomistul Thilo Wedel lucrează la acest lucru de șase ani. Ea a pus la punct o colecție de probe de țesut nervos intestinal și acum crede că este bine echipată pentru un diagnostic sistematic al tulburărilor de defecare. „Creierul intestinal controlează mișcările intestinale complicate cunoscute sub numele de peristaltism în mare măsură autonom, fără ajutorul sistemului nervos central”, spune Thilo Wedel. Există un fel de telefon roșu între cele două sisteme nervoase numai pentru situații de urgență. Prin această linie, de exemplu, creierul intestinal declanșează vărsături controlate central atunci când alimentele sunt otrăvite.
Wedel și colegii săi au reușit să descrie structura individuală a sistemului nervos intestinal tocmai cu preparatele la fel de originale și elaborate ale pielii (întinderea extinsă a peretelui intestinal) și în acest mod să identifice tulburări importante. Metoda sa se caracterizează prin faptul că folosește țesut uman proaspăt care trebuie livrat direct din sala de operație. Un țesut sănătos suficient rămâne la marginile tumorilor îndepărtate chirurgical, care pot fi utilizate pentru studii anatomice cu acordul pacientului.
Thilo Wedel: „Avem nevoie de exemplare cu dimensiuni de câțiva centimetri, ceea ce crește valoarea informativă”. Peretele intestinal sănătos, pe care Wedel îl examinează cu atenție, este împărțit în cele mai fine straturi din mediul umed. Fiecare dintre cele nouă plexuri nervoase asemănătoare rețelei din peretele intestinal este examinat individual și fiecare constatare este documentată cu precizie. În acest fel, se creează treptat o bază de date în continuă creștere a tiparelor, care este destinată să servească drept bază pentru comparație pentru biopsiile intestinale care pot fi diagnosticate rapid.
Deoarece grupul lui Wedel a reușit între timp să adune suficiente dovezi că tulburările acestui sistem nervos pot fi una dintre cauzele mult căutate ale constipației cronice. „Evident”, spune Wedel, „trebuie să existe o masă critică de celule nervoase pentru a asigura deplasarea corectă a intestinului”. Tulburările în cauză sunt întotdeauna legate de plexurile nervoase deficitare, fie ele înnăscute sau dobândite în cursul vieții.
În cazuri extreme se vorbește despre aganglionoză, boala congenitală Hirschsprung. Celulele nervoase intestinale lipsesc cu desăvârșire și nu se produc suficiente substanțe mesagere nervoase. Rezultatul: există o lipsă de substanțe de mesagerie inhibitoare, iar acest lucru duce în mod natural la crampe permanente ale intestinului. Deasupra unei astfel de secțiuni spastice a intestinului, peristaltismul funcționează constant împotriva rezistenței, care după un timp duce la epuizare și, uneori, la umflarea uriașă a intestinului (megacolon) - imaginea tipică a bolii Hirschsprung.
"La început, aceasta a fost o extremă pentru comparația noastră în recunoașterea modelelor", explică Wedel, "la celălalt pol se află configurația normală a ganglionilor. Între acestea există multe gradații și aici s-a deschis un nou domeniu de cercetare pentru noi". O constatare frecventă în constipație corespunde cu imaginea hipoganglionozei, adică o cantitate inadecvată de celule nervoase din intestin.
Cel mai important rezultat al acestei cercetări este posibilitatea de a identifica, mult mai precis decât înainte, acei pacienți care pot beneficia permanent de îndepărtarea parțială a intestinului, operație de multă vreme frecventă. Comparația eșantionului de țesut al lui Wedel ar putea deveni în curând de rutină și îi va permite să identifice cu certitudine defectul nervos chiar înainte de operația nu complet inofensivă. Tot ce este necesar este o biopsie prealabilă a peretelui intestinal.
Pe lângă sarcini, hormonii feminini joacă probabil și un rol major în hipoganglionoză. Alte cauze sunt tulburările planseului pelvian muscular, în formă de pâlnie, pentru care este prezentat mai jos un studiu de caz cu diagnosticul sacului intestinal gros (sigmoidocel sau cul de sac). În aceste cazuri, intestinul gros în sine este suprasolicitat și slăbit din cauza anilor de apăsare, până la o umflătură asemănătoare unui sac (cul de sac, vezi imagini cu raze X), care uneori blochează complet ieșirea conținutului intestinal.
Interviu cu un pacient în vârstă de treizeci de ani care a fost operat în MUL pentru un sigmoidocel
ÎNTREBARE: Care a fost plângerea dvs. principală?
RĂSPUNS: După ultima sarcină din 1996 cu gemeni, am avut probleme cu mișcările intestinului. Eram constipat și aveam mult gaz. Apoi m-am dus la medicul meu de familie și el a parcurs întregul repertoriu de opțiuni de tratament timp de câteva luni. În cele din urmă s-a spus că am sindromul intestinului iritabil cu care acum trebuia să trăiesc. Apoi a venit răzuirea din ianuarie pentru o tulburare hormonală. Uterul meu a fost rănit și a trebuit să fie îndepărtat. Apoi totul a ajuns la cap: 14 zile după externarea mea din clinică, mi s-a făcut stomac ca în luna a opta. Și apoi am ajuns pe această stație din întâmplare.
ÎNTREBARE: Care a fost diagnosticul?
RĂSPUNS: Profesorul Bruch a crezut mai întâi în aderențe rezultate din numeroasele mele operații anterioare. Apoi a făcut o laparoscopie. Nu a găsit nimic, dar era 99% sigur că am sindromul cul de sac. Radiografia pasajului intestinal a confirmat diagnosticul. Acum trebuia să mă operez. Profesorul a scos 50 cm din colon și iată: stomacul este plat. Am impresia că asta e acum.
ÎNTREBARE: Dar totuși. Problema cu leziunile uterine a mers destul de rău pentru tine.
RĂSPUNS: Da, profesorul Bruch este de părere că uterul a fost ceva de genul ultimului pilon pentru intestin. Deoarece toate curelele au fost îndepărtate în timpul operației uterine și după aceea intestinul meu s-a prăbușit - adică s-a prăbușit cu adevărat. Îi sunt recunoscător profesorului că boala mea are acum un nume. El spune că nu voi mai avea astfel de probleme.
Interviu cercetător cu Dr. med. Thilo Wedel, Institutul Anatomic al MUL
ÎNTREBARE: Vă specializați în sistemul nervos intestinal?
WEDEL: Nu suntem singurii care lucrează la asta. Există mai multe grupuri de lucru în întreaga lume pe această temă. În Germania, familia noastră de cercetători este grupată în „Grupul de lucru pentru neurogastroenterologie și motilitate”. Dar, în timp ce multe grupuri lucrează la modele animale, obținem date medicale umane prin metodologia noastră specială.
ÎNTREBARE: Ce ați aflat despre constipație?
WEDEL: Ei bine, când te gândești la această tulburare, avea sens să te gândești la țesutul care pune în mișcare intestinul, plexul nervilor din intestine. Și la mulți dintre acești pacienți reușim de fapt să detectăm un defect al plexului nervos. Găsim apoi o rețea mai puțin densă, fibre nervoase mai subțiri și semnificativ mai puține celule ganglionare decât în intestinele persoanelor sănătoase.
ÎNTREBARE: În ce măsură este cercetarea creierului intestinal un proiect interdisciplinar?
WEDEL: Rezultatele cercetărilor noastre au fost și sunt posibile numai prin cooperarea fericită a diferitelor discipline, care este favorizată de atmosfera de campus cooperativă din Lübeck. Căile dintre cercetarea de bază și practica clinică sunt scurte aici. În plus, datele umane râvnite ne-au adus contacte naționale și internaționale atractive.
Conversație cu chirurgul prof. Dr. med. Hans-Peter Bruch, șeful Clinicii de chirurgie din Lübeck
ÎNTREBARE: Care sunt criteriile pentru îndepărtarea chirurgicală a colonului?
BRUCH: Este într-adevăr o chestiune de a alege pacienții foarte atent. Un criteriu decisiv pentru aceasta este timpul de tranzit pe care conținutul intestinal rămâne în diferitele secțiuni intestinale. Timpul de tranzit al colonului candidaților la operație este de 150 până la 300 de ore, normal ar fi în jur de 70 de ore.
ÎNTREBARE: Cum se măsoară acest timp de tranzit?
FRACTURĂ: Pacienților li se administrează zece globule în hrana lor timp de zece zile. Apoi te uiți la distribuția mărgelelor contrastante în imaginea cu raze X și poți calcula cu ușurință timpul de tranzit. Acest lucru duce la suspiciunea unei întreruperi reale a transportului. După alte examinări preliminare, colegii noștri de la anatomie și patologie ne oferă în cele din urmă indiciul decisiv. Veți primi o probă de țesut de la noi, pe care trebuie să o preluăm din peretele intestinal înainte de operația efectivă. Puteți utiliza apoi aceste incizii pentru a identifica în mod fiabil dacă există o tulburare a nervilor intestinali. Există puține locuri în lume în care acest lucru se poate face exact.
ÎNTREBARE: Cum poate fi eliminată această defecțiune?
FRACTURĂ: O parte din intestinul gros, rareori întregul intestin gros, este îndepărtată. Pacientul se simte brusc mai bine, deoarece tranzitul intestinal este accelerat. Trecem cu o mică incizie în abdomen. După șapte zile, de obicei, putem descărca pacienții. Cu peste 500 de astfel de intervenții, avem doar două eșecuri, așa că vă putem sfătui cu conștiința curată.
Postoperator, pasajul intestinal este liber după îndepărtarea bombei