Știri terapeutice în endocardita infecțioasă - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Înainte de a lua în considerare gestionarea terapeutică a endocarditei infecțioase (IE), este important să reamintim principiul profilaxiei antibiotice, rolul inovațiilor în imagistica medicală și conceptul de „echipă de endocardită” oferit de cele mai recente recomandări europene publicate în 2015. 1
Până în prezent, profilaxia cu antibiotice este recomandată numai pentru tratamentul dentar invaziv care implică gingia sau regiunea periapicală a dintelui, la pacienții cu risc ridicat. 1
Aceasta se referă la pacienții cu valvă protetică, la cei cu antecedente de EA și la cei cu boli congenitale ale inimii (cianogen sau alte boli congenitale ale inimii reparate cu material protetic până la 6 luni după procedură sau pe viață dacă persistă un șunt rezidual sau regurgitare a valvei ). 1 Cu toate acestea, atât pacienții cu risc ridicat, cât și cei cu risc mediu ar trebui să beneficieze de măsuri de igienă orală și cutanată pe tot parcursul vieții (tabelul 1). 2
Recomandări de terapie profilactică cu antibiotice pentru proceduri dentare cu risc crescut la pacienții cu risc ridicat * Alternativă: cefalexină/cefazolin sau ceftriaxonă. Cefalosporinele sunt contraindicate la pacienții cu antecedente de anafilaxie, angioedem sau urticarie pe penicilină/ampicilină din cauza reacțiilor încrucișate. IV: intravenos; PO: per os.
Locul imagisticii medicale este în prezent mai bine definit. Mai întâi trebuie efectuată o ecografie cardiacă transtoracică (TTE). Este indicată o ecografie transesofagiană (TEE):
dacă suspiciunea clinică este mare, dar diagnosticul este incert;
dacă pacientul are o valvă protetică sau un dispozitiv intracardiac;
dacă diagnosticul este stabilit, dar extinderea leziunilor ar trebui clarificată.
Aceste examinări vor fi repetate în termen de 5 până la 7 zile dacă îndoiala rămâne mare, dar ETO negativ. 1 Scanarea CT cu mai multe felii este o tehnică utilizată în prezent pentru a defini leziunile paravalvulare, deoarece este echivalentă sau chiar superioară cu ultrasunetele în cazurile de disfuncție protetică. 1,3 Evenimentele tromboembolice cerebrale silențioase pot fi detectate timpuriu utilizând RMN cerebral. 4 În cele din urmă, PET-CT utilizând 18 F-FDG și scintigrafie leucocitară marcată poate ajuta la diagnosticarea unei AE pe valva protetică (cu condiția să fie la 3 luni după operație) sau dacă este legată de o infecție cu stimulator cardiac. 1 Aceste tehnici diferite au făcut posibilă îmbunătățirea sensibilității criteriilor Duke modificate atunci când diagnosticul nu poate fi pus pur și simplu pe baza ecografiei cardiace.
Prin termenul „echipă de endocardită”, definim o echipă medicală multidisciplinară (printre altele: infectiologi, cardiologi și chirurgi cardiaci) într-un spital de recomandare (cu un arsenal medical și radiologic complet), preluând sarcina fiecărui caz de EI, conform cele mai recente recomandări și asigurarea urmăririi pe termen lung. 1
Rezumatul aspectului terapeutic
Tratamentul cu succes al AE se bazează pe eradicarea microbiană. Chirurgia ajută prin îndepărtarea materialului infectat și drenarea abceselor. Apărările proprii ale gazdei sunt, la rândul lor, de puțin ajutor, ceea ce justifică utilizarea unei terapii cu antibiotice bactericide cu combinația unui aminoglicozid și a unui inhibitor de sinteză al peretelui bacterian (beta-lactamice sau glicopeptide). Un obstacol major în calea tratamentului este toleranța bacteriană, care este definită prin oprirea creșterii germenilor în timpul tratamentului, urmată de o reapariție a proliferării microbiene atunci când tratamentul este oprit. Acest mecanism se explică prin prezența germenilor în vegetații, biofilme și prin mutații dobândite. Justifică tratamentul prelungit (aproximativ 6 săptămâni). Tratamentul AE pe o supapă protetică (PEV) trebuie să fie mai lung (6 săptămâni) decât cel al supapelor native (2 până la 4 săptămâni), dar rămâne similar, cu excepția cazurilor de stafilococice (S.) PEV pentru care regimul ar trebui să includă rifampicină dacă tulpina este susceptibilă. În toate cazurile, durata tratamentului începe din prima zi când hemoculturile revin negativ. 1
Noile recomandări ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) oferă unele clarificări:
deși s-a ajuns la un consens pentru majoritatea tratamentelor antibacteriene, tratamentul empiric și cel al S. aureus AE rămâne încă dezbătut. 1
Indicația și modul de utilizare a aminoglicozidelor s-au schimbat. Ele nu mai sunt utilizate în S. aureus EA pe valvele native și atunci când sunt inițiate în alte circumstanțe se limitează la administrarea zilnică pentru a reduce nefrotoxicitatea. 5.6
Utilizarea rifampicinei trebuie rezervată pentru infecții pe corpuri străine (cum ar fi proteze valvulare), odată ce bacteremia a fost eradicată. 7
Daptomicina, fosfomicina și netilmicina sunt considerate terapii alternative datorită disponibilității variate în Europa și ar trebui combinate cu alte tratamente pentru a evita dezvoltarea rezistenței. 8.9
CES definește managementul empiric pentru a fi adaptat în 48 de ore și specific fiecărui tip de germeni, detaliat mai jos.
Tratamentul empiric
De îndată ce criteriile modificate ale lui Duke argumentează în favoarea unei AE, tratamentul ar trebui să înceapă cât mai curând posibil. Trei seturi de hemoculturi sunt separate la 30 de minute înainte de a începe tratamentul. 10 Acest lucru va depinde de anumite condiții, cum ar fi administrarea de antibioterapie anterioară, o valvă nativă sau protetică, localizarea infecției (comunitate, nosocomială, legată de asistență medicală, boală infecțioasă epidemiologică) și de faptul că anumite antibiotice, cum ar fi cloxacilina, sunt asociate cu o rată a mortalității mai mică decât alte tratamente empirice (masa 2). 11
Regim terapeutic propus pentru tratamentul inițial al endocarditei infecțioase, înainte de identificarea agentului patogen
Terapia vizată 1
Streptococi orali și bovis sensibili la penicilină
Tratamentul standard cu penicilină G, amoxicilină sau ceftriaxonă este de 4 săptămâni, dar poate fi redus la jumătate prin combinația de gentamicină. În caz de alergie la beta-lactame, se va utiliza vancomicină dacă nu se poate realiza desensibilizarea. În caz de rezistență, până la 30% în unele serii pentru streptococ mitis et oralis, un beta-lactam este combinat cu un aminoglicozid. În cazurile de rezistență foarte mare, vancomicina este de preferat.