Sutura endoscopică îmbogățire inovatoare, în special în domeniul endoscopiei bariatrice
introducere
Sistemul de cusut endoscopic „Overstitch” (Apollo Endosurgery, SUA) este disponibil pe piață de 6 ani. Închide decalajul dintre endoscopiști și chirurgi prin extinderea semnificativă a gamei de endoscopiști intervenționali cu opțiunea de suturare. Pentru o imagine de ansamblu a tuturor componentelor sistemului și pentru ilustrare prin intermediul diferitelor videoclipuri, ne referim la pagina principală a producătorului (www.apolloendo.com sau www.overstitch.com). În zona endoscopiei bariatrice, putem crea endoscopic un stomac de mânecă folosind acest sistem de sutură sau amestecăm o anastomoză gastro-jejunală după o intervenție chirurgicală de by-pass gastric care a devenit prea largă de-a lungul anilor. Dar sistemul poate fi utilizat și în afara endoscopiei bariatrice: îl putem folosi pentru a închide fistulele și perforațiile sau chiar pentru a opri sângerarea. În acest articol de revizuire vom analiza diferitele utilizări, dar ne vom concentra în principal pe indicațiile bariatrice.
Obezitatea și abordările sale terapeutice
Obezitatea și bolile sale secundare (inclusiv hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli cardiovasculare, boli hepatice grase nealcoolice, sindrom de apnee obstructivă în somn, diverse boli tumorale) este o epidemie în creștere la nivel global, cu o povară majoră pentru pacient și, din punct de vedere economic, și pentru sistemul de sănătate.
Termenul obezitate descrie un exces de greutate patologic cu un indice de masă corporală (IMC) de peste 30 kg/m2. Peste 600 de milioane de oameni din întreaga lume sunt acum afectați de obezitate, prevalența persoanelor supraponderale și obeze dublându-se din 1980 [1].
În Europa, prevalența estimată a obezității este de 23%, iar 7% din costurile de sănătate sunt pentru tratamentul obezității și a complicațiilor acesteia [2].
În majoritatea pacienților, abordările conservatoare (nutriționale, exerciții fizice și comportamentale), precum și terapiile medicinale, din păcate, nu pot realiza o reducere susținută a greutății [3]. Pe de altă parte, s-a dovedit științific că chirurgia bariatrică este o metodă eficientă și susținută pentru pierderea în greutate și are, de asemenea, un efect pozitiv asupra comorbidităților și mortalității [4, 5].
După mulți ani de discuții intense despre procedura bariatrică optimă, operațiunile de by-pass gastric (Roux-Y-GastricBypass) și gastrectomie de mânecă (gastrectomie de mânecă) sunt astăzi două metode stabilite de reducere a excesului de greutate [6]. Cu aceste două proceduri, se poate aștepta o reducere a excesului de greutate de 50-70% pe termen lung (> 10 ani) [7].
Banda gastrică (mai puțin invazivă), care era încă utilizată în număr mare și cu mare speranță în Elveția în anii 1990, nu mai este practic oferită la centrele bariatrice din cauza pierderii în greutate insuficiente și a complicațiilor tardive deloc de neglijat [8].
Cu toate acestea, procedurile chirurgicale bariatrice sunt disponibile numai pentru pacienții supraponderali morbid cu un istoric cumulativ de 2 ani de încercări conservatoare de reducere a greutății (în prezent de la un IMC de 35 kg/m2) și nu trebuie subestimate în ceea ce privește rata de complicații (în funcție de studiul de până la 17%) [9].
Procedurile endoscopice sunt poziționate între opțiunile conservatoare de terapie medicamentoasă și chirurgicală. În ultimii ani au fost utilizate atât proceduri restrictive, cât și malabsorbtive (inclusiv baloane gastrice; terapie prin aspirație printr-o sondă percutanată inserată endoscopic; inserarea „tuburilor de plastic”, inclusiv endobariere) [10]. Majoritatea acestor metode, totuși, nu s-au putut stabili, fie din cauza eficacității insuficiente/reducerii excesive a greutății, fie ca urmare a unei rate excesiv de ridicate de complicații (de exemplu, endobarrierul a trebuit scos de pe piață din cauza riscului de abcese hepatice) [11].
Sistemul de sutură endoscopic descris în introducere ar putea acum îmbunătăți semnificativ valoarea endoscopiei bariatrice. Cu acest sistem, stomacul mânecii poate fi creat și minim invaziv/endoscopic și cel puțin datele de 2 ani disponibile până acum sunt promițătoare [12].
Cu toate acestea, în principiu, trebuie afirmat că succesul tuturor metodelor de terapie menționate mai sus pentru obezitate poate fi garantat numai prin îngrijire multidisciplinară în cadrul programelor de terapie multimodală. O echipă experimentată, interdisciplinară, care însoțește și susține pacientul pe termen lung, este o „conditio sine qua non”.
Gastroplastie endoscopică cu mânecă (ESG) pentru tratamentul obezității
Spre deosebire de stomacul cu mânecă chirurgicală, varianta endoscopică nu îndepărtează o parte a stomacului, ci reduce volumul stomacului cu 70-80% prin intermediul mai multor suturi plasmatice endoscopic transmural în zona corpului gastric (cusutul se efectuează din unghiul până în fundul gastric).
În același timp, operația scurtează semnificativ lungimea stomacului, ceea ce încetinește și peristaltismul gastric. Fundul gastric rămâne neschimbat cu ESG (spre deosebire de varianta chirurgicală), astfel încât - ca rezultat al stomacului mânecii cu peristaltism semnificativ redus - alimentele furnizate rămân acolo mult timp, ceea ce asigură o senzație durabilă de sațietate cu scăderea ulterioară a greutății [13].
Avantajele posibile ale ESG (comparativ cu procedurile chirurgicale) sunt invazivitatea mai mică, cu o rată de complicații mai mică (2-5%), costuri mai mici și reversibilitate pe termen scurt sau mediu. Reversibilitatea pe termen lung rămâne speculativă în acest moment, întrucât analizele după îndepărtarea benzii gastrice au arătat în trecut că, în ciuda eliminării benzii, o revenire completă la starea inițială (datorită cicatricii) nu este adesea posibilă [8]. Un alt avantaj al ESG este posibilitatea de a efectua procedura (așa cum este stabilită în majoritatea centrelor din SUA) într-un cadru ambulatoriu, care ar putea avea un efect economic pozitiv. Până în prezent, însă, pacienții din centrele noastre au fost spitalizați pentru o noapte după intervenție.
Primele rezultate ale acestei noi metode sunt promițătoare: după 48 de luni de urmărire, grupul Lopez-Nava a prezentat o reducere excesivă a greutății de 60,4% cu o rată de complicații de 2% [12].
Spre deosebire de metodele chirurgicale, din păcate, studiile pe termen lung nu sunt încă disponibile, motiv pentru care această nouă procedură în Elveția este acum oferită în primul rând doar ca parte a unui studiu multicentric (la cele trei centre ale autorilor) pentru a obține date pe termen lung înainte de intervenție poate fi oferit și la alte clinici.
Nu sunt disponibile încă studii comparative randomizate ale gizzardelor chirurgicale față de manșoanele endoscopice. Un studiu de cohortă retrospectiv „asociat cazului” cu un total de 137 de pacienți a constatat o reducere semnificativ mai mare, totală a greutății corporale (17% vs. 23%) în manșonul gastric chirurgical după 6 luni, dar semnificativ mai puține complicații (5,2% vs. 16,9%) Varianta [14].
Recent, a fost publicată analiza unei cohorte mari, din Arabia Saudită, de 1000 de pacienți conform ESG cu 18 luni de urmărire. Acest studiu a arătat o reducere a supraponderabilității de 64,7%, cu o rată simultană de complicații scăzută de 2,4%. În plus, ESG a prezentat un răspuns bun la bolile secundare diabet zaharat, hipertensiune arterială și dislipidemie [15].
Din păcate, încă nu există studii prospective care să arate lumina asupra evoluției pe termen lung a acestei noi metode endoscopice. Desigur, ar fi, de asemenea, de dorit un studiu comparativ prospectiv, randomizat, al gizzardelor endoscopice versus chirurgicale. Deocamdată, posibili candidați la stomacul manșonului endoscopic sunt în principal pacienți care sunt sau nu potriviți pentru o metodă chirurgicală din cauza comorbidităților sau superobezității (IMC> 50 kg/m2 în sensul unei intervenții „punte către intervenție chirurgicală”) respinge-le din alte motive.
O condiție prealabilă pentru un ESG este, desigur - ca în cazul oricărei proceduri chirurgicale-bariatrice anterioare - luarea în considerare și respectarea orientărilor actuale ale SMOB (Societatea Elvețiană pentru Studiul Obezității Morbide), care, printre altele necesită o evaluare preliminară interdisciplinară la un centru de obezitate recunoscut, precum și o terapie conservatoare anterioară de cel puțin 2 ani.
Reducerea anastomozei endoscopice (TORe, reducerea transorului de ieșire) pentru tratamentul creșterii secundare în greutate sau a dumpingului tardiv după o intervenție chirurgicală de bypass gastric
Derivarea gastrică Roux-en-Y (RYGB) este una dintre cele mai frecvent efectuate operații bariatrice în Europa [16]. Din păcate, unii dintre pacienții după RYGB se îngrașă din nou pe termen lung [17]. Această creștere (secundară) în greutate este probabil să fie multifactorială, adică. datorită modificărilor anatomice precum o dilatare a anastomozei gastro-jejunale (inițial înguste) [18-21].
Revizuirea chirurgicală a anastomozei gastro-jejunale poate fi oferită pacienților afectați, dar aceasta este adesea asociată cu riscuri mai mari decât chirurgia primară, bariatrică [22]. Metoda minim invazivă, endoscopică de compresie anastomotică (TORe, reducere a ieșirii transorale) care utilizează sistemul de suturare endoscopică este, prin urmare, o alternativă bună la reoperarea chirurgicală. Cu TORe, suturile transmurale plasate endoscopic sunt utilizate pentru a îndepărta tractul gastro-intestinal. Anastomoza jejunală este redusă la aproximativ 1 cm în diametru, ceea ce înseamnă că restricția poate fi restabilită. Un studiu multicentric, randomizat, orbit (Arm 1 TORe, Arm 2 shamTORe) din SUA a reușit să demonstreze că TORe este o măsură sigură și eficientă pentru pierderea în greutate în cazul creșterii secundare în greutate în funcție de RYGB (pierderea în greutate în conformitate cu TORe 3,5% față de 0,4% în conformitate cu sham- TORe) [23].
Un alt studiu prospectiv [24] cu 150 de pacienți și o meta-analiză [25] au reușit să demonstreze o reducere medie a greutății de 9,5 kg pe parcursul a 3 ani și de 8,4 kg pe un an de urmărire conform TORe.
Astfel, TORe pare a fi o metodă sigură și eficientă pentru a contracara creșterea secundară în greutate conform RYGB sau pentru a iniția o reducere (reînnoită) a greutății. O altă complicație (în același timp) amenințătoare (tardivă) conform RYGB este sindromul de dumping tardiv, deși patogeneza exactă este neclară. Se postulează că - pe lângă numeroase alte mecanisme - transferul rapid al bolusului alimentar în intestinul subțire provoacă niveluri inadecvate ridicate de hormoni incretinici și, prin urmare, de insulină. Acest lucru poate duce la hipoglicemie severă, postprandială. În plus față de măsurile conservatoare (dietă, întinsă după masă), medicinale (inclusiv acarboză, diazoxid, analogi de somatostatină, analogi GLP-1) și chirurgicale (gastroenterostomie de constricție, reducerea volumului pungii gastrice) [26-30], TORe poate fi, de asemenea, utilizat în această situație poate fi folosit.
Un studiu (deși cu un număr mic de cazuri) din Germania (14 pacienți cu dumping tardiv fără a răspunde la terapia conservatoare și medicamentoasă) a găsit atât un obiectiv (încetinirea scintigrafică a pasajului gastric), cât și un subiectiv (reducerea scorului Sigstad) la 6 luni după TORe cu peste 9 puncte, de la 12,7 la 3,1) pentru a arăta o îmbunătățire: 13 din cei 14 pacienți nu prezintă simptome după TORe [31]. În propriul nostru colectiv de pacienți, pacienții cu dumping tardiv tratați cu TORe au obținut, de asemenea, o îmbunătățire semnificativă a calității vieții (scor GIQLI pre-51,6 și post-intervențional 100,6 din maximum 144 de puncte) [32].
În general, TORe reprezintă o opțiune terapeutică promițătoare pentru dumping. Deoarece atât mecanismele posibile de intervenție asupra fiziologiei intestinale cât și cele fiziologice neurohumorale la pacienții cu dumping tardiv conform RYGB și efectele pe termen lung și durabilitatea intervenției sunt încă neclare, intenționăm să o facem în curând. începe un studiu observațional interdisciplinar pe acest subiect.
Alte utilizări posibile ale suturii endoscopice
După cum sa menționat pe scurt în introducere, sutura endoscopică poate fi utilizată și în următoarele situații: Închiderea fistulelor și perforațiilor sau (chiar dacă numai în cazuri rare) pentru fixarea stenturilor și pentru hemostază.
Închiderea fistulelor și perforațiilor
Închiderea endoscopică (precum și chirurgicală) a fistulelor este de obicei o provocare majoră. Într-un studiu multicentric cu 56 de pacienți (mai mult de jumătate dintre aceștia după o intervenție chirurgicală de bypass gastric anterior) care au avut o fistulă gastro-intestinală, un succes imediat - adică închiderea fistulei - ar putea fi dovedit la fiecare pacient. Din păcate, totuși, închiderea persistentă a fistulei a fost observată doar în aproximativ o treime din cazuri [33].