Tehnica chirurgicala GERD Chirurgie viscerala
Tehnica laparoscopică de fundoplicare
Pentru boala de reflux gastroesofagian
D. Collet - Bordeaux
Secția chirurgie generală și digestivă. Centrul de chirurgie laparoscopică.
Spitalul Universitar Bordeaux
Casa Haut Lévèque
33604 PESSAC Cedex
Boala de reflux gastroesofagian (GERD) este o afecțiune foarte frecventă, cu consecințe grave asupra mucoasei esofagiene. Eficacitatea tratamentului medical a crescut considerabil odată cu introducerea inhibitorilor pompei de protoni. Cu toate acestea, este doar un tratament paliativ pentru GERD, de fapt, doar restaurarea chirurgicală a continenței gastroesofagiene normale constituie tratamentul de bază al acestei afecțiuni. Dintre toate intervențiile propuse, fundoplicarea parțială sau totală pare să dea cele mai bune rezultate pe termen scurt și lung și s-a impus treptat ca tehnică de referință. Abordarea laparoscopică face posibilă reproducerea exact a aceleiași tehnici ca abordarea laparotomică. Indicațiile sunt, prin urmare, perfect superpozabile și, în principiu, nu sunt modificate de acest tip de abordare. Prin urmare, este destul de logic să sperăm la aceleași rezultate din punct de vedere funcțional, cu avantajele suplimentare inerente reducerii daunelor parietale. Primele studii care evaluează rezultatele pe termen scurt și lung ale acestei intervenții confirmă această noțiune.
Pentru înregistrare, indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt IPP dependente de GERD la un subiect tânăr. Prin urmare, dependența de tratamentul medical trebuie testată și confirmată înainte de a lua în considerare procedura. Noțiunea de vârstă este totuși mult mai subiectivă ...
Este necesar să fie foarte rezervat în cazul manifestărilor atipice ale GERD: manifestările respiratorii și ORL atunci când sunt izolate necesită realizarea unei măsurări a pH-ului de 24 de ore. În cele din urmă, eficacitatea tratamentului antisecretor face posibilă prezicerea eficacității intervenției: simptomele bine controlate prin tratament medical vor fi controlate și de intervenție.
1 Evaluarea preoperatorie
Explorările preoperatorii ar trebui să permită confirmarea GERD, căutarea și cuantificarea esofagitei peptice și specificarea valorii funcționale a sfincterului esofagian inferior, precum și calitatea motricității corpului esofagian. Cele mai importante examinări sunt fibroscopia esogastrică și manometria esofagiană. Manometria nu este sistematică, trebuie efectuată de îndată ce există vreo îndoială cu privire la existența unei tulburări motorii a esofagului. Căutarea disfagiei, chiar foarte discretă, face parte din chestionarea sistematică. Dovezile unei tulburări motorii esofagiene ar trebui să determine reconsiderarea indicației pentru fundoplicare sau să se ia în considerare fundoplicarea parțială, mai degrabă decât circumferențială. Măsurarea pH-ului pe 24 de ore este utilă numai în cazul manifestărilor atipice ale GERD, singură face posibilă confirmarea și cuantificarea refluxului. În plus, evaluarea pre-anestezică trebuie să caute absența contraindicației intervenției și a abordării laparoscopice.
În cele din urmă, pacientul trebuie să fie informat în mod clar cu privire la efectele secundare ale intervenției, în special disfagia inițială și riscul sindromului de balonare gazoasă, precum și posibilitatea de eșec la termen, care poate fi evaluat la mai puțin de 5%.
1 Instalarea dispozitivului acționat (figura 1)
Pacientul este instalat în poziția de decubit dorsal, picioarele depărtate în așa-numita poziție franceză. Se fixează pe masă la nivelul coapselor și bazinului astfel încât să poată da mesei o înclinație în procubit fără a risca să o alunece. Nu este necesar să puneți un cateter urinar. Operatorul este plasat între picioarele pacientului, asistentul este în dreapta lui, instrumentistul în stânga. Monitorul de televiziune este plasat aproape de umărul drept sau deasupra capului pacientului dacă poate fi așezat pe un suport articulat pentru braț, astfel încât operatorul, câmpul de operare și ecranul să fie aliniate pe aceeași linie dreaptă.
2 Instrumentație
Optica de 30 ° este preferată, deoarece oferă o imagine care se apropie de vederea deasupra unei laparotomii. Cu toate acestea, manipularea sa nu este ușoară și necesită un ajutor instruit. Folosim 5 trocare: 2 din 5 mm și 3 din 10. Este necesar să aveți la dispoziție 2 pense fenestrate de 5 mm, un bun suport de ac, o electrocoagulare mono și bipolară, o pensă de 10 mm. Diametru tip Babcocq canula standard de irigare cu aspirație.
Esofagul va fi calibrat cu un tub Faucher de 33 Fr introdus prin gură. Anestezistul îl poziționează la începutul procedurii chiar sub gura lui Killian, astfel încât trebuie coborât în esofagul abdominal doar la momentul potrivit.
3 Tehnica chirurgicală
1) Instalarea trocarilor:
2) Disecția esofagului abdominal:
posterior. Acest lucru necesită, pe de o parte, prelungirea esofagului abdominal, pe de altă parte, tăierea ligamentului frenico-gastric, în special partea sa internă care este ancorată pe stâlpul stâng. Alungirea esofagului abdominal necesită tăierea membranei frenoesofagiene. Este un prospect în general subțire, avascular, a cărui secțiune se deschide direct către mediastin posterior. Prin tragerea esofagului în jos și orientarea acestuia spre dreapta sau spre stânga, ajutorul expune toate zonele acestei structuri