TERAPIA BOLILOR INTESTINALE CRONICE INFLAMABILE - telegrama arznei
O creștere a bolii inflamatorii intestinale a fost observată în țările occidentale de la mijlocul secolului. Boala CROHN apare în special mai frecvent. În fiecare an, aproximativ 5 din 100.000, majoritatea adulți tineri, dezvoltă pentru prima dată inflamații intestinale recurente cronice. Factorii ereditari și imunologici, precum și influențele de mediu pot juca un rol cauzal.
Boala Crohn poate afecta intregul tract gastrointestinal. La 80% dintre pacienți, totuși, inflamația peretelui intestinal este localizată în zona ileonului și a colonului ascendent. Tabloul clinic este caracterizat de dureri abdominale asemănătoare crampelor, de obicei în abdomenul inferior drept („pseudoappendicită”), cu rezistență palpabilă în această zonă, diaree și febră. Boala este adesea asociată cu fistule perianale sau abcese.
Inflamația, care este în mare parte limitată la membrana mucoasă Colită ulcerativă afectează în primul rând rectul și de aici se poate răspândi continuu pe întregul intestin gros. Diareea sângeroasă domină clinic, adesea cu un dor dureros de a defeca.
Rezultatele endoscopice, histologice și radiologice contribuie la diagnostic și clarifică amploarea infestării. Mai presus de toate, ar trebui excluse cauzele infecțioase ale diareei. Ambele boli se pot manifesta și în afara tractului gastro-intestinal prin inflamarea articulațiilor, a ochilor, a ficatului sau a pielii. În funcție de amploarea și durata bolii, pacienții cu colită ulcerativă au un risc crescut de cancer de colon. După zece ani de pancolită, riscul este cuprins între 0,5% și 1% pe an.1 Chiar și cu boala CROHN pe termen lung, se presupune acum că există un risc crescut de carcinom.2
Farmacoterapia este menită să întrerupă aparițiile acute, să mențină remisia și să prevină complicațiile. Medicamentele nu se pot vindeca. Tratamentul depinde de activitatea bolii și de tipul de infestare. Complicațiile grave, cum ar fi stenoza, perforația sau suspectul de carcinom, sunt indicații pentru procedurile chirurgicale.
BOALĂ ACTIVĂ: Medicamentul ales este prednisolonul (DECORTIN H și alții; cf. a-t 5 [1990], 44). 60% până la 80% din toți pacienții vin steroizi sistemici în remisie în decurs de 18 săptămâni, de două ori mai multe decât în cazul medicamentului fals. Terapia începe cu 40 mg până la 60 mg echivalent prednisolon pe zi. În funcție de simptomele clinice, doza este redusă săptămânal cu 10 mg până la 20 mg pe zi, apoi săptămânal cu 5 mg, de la 15 mg la 10 mg pe zi, posibil în trepte de 2,5 mg. Aportul suplimentar de mesalazină (PENTASA și altele) sau sulfasalazină (AZULFIDINE și altele) este o practică obișnuită, dar nu aduce niciun avantaj.2 Pacienții cu boală severă sau fulminantă primesc corticosteroizi parenterali (pentru dozare vezi Tabelul 1). Ar trebui să se acorde atenție eventualei mascări a perforațiilor intestinale.
Sunt de așteptat efecte nedorite ale steroizilor. Pragul CUSHING este depășit în mod clar cu dozele necesare. Steroidul „topic”, care a fost încercat și testat în terapia cu astm, este utilizat din 1997 Budesonida (BUDENOFALK, ENTOCORT) pentru utilizare în boala CROHN. Datorită efectului pronunțat de primă trecere în ficat, se spune că este mai puțin eficient sistemic. Potrivit producătorului, este eliberat din microcapsule stabile la acid într-o manieră țintită în ileon și colon ascendent. 9 mg o dată pe zi (descendent la 6 mg3 sau 3 mgAl 4-lea) sunt oarecum mai bine tolerate decât prednisolonul într-o comparație controlată (apariția mai puțin frecventă a unei „fețe lunare” etc.), dar au și un efect mai slab. Persoanele grav bolnave tind să beneficieze mai mult de prednisolonă.Al 4-lea Lipsesc date pe termen lung privind rata efectelor adverse sistemice ale budesonidei. Remediul scump este potrivit numai pentru pacienții fără complicații sistemice cu boală mai ușoară limitată la ileonul terminal și colon ascendent, la care un corticosteroid standard provoacă tulburări excesive.
Aproximativ jumătate dintre pacienți fie nu răspund la steroizi (rezistență), fie reacționează la întreruperea tratamentului cu simptome reînnoite (dependență) .2 În această situație, poate fi utilizată o meta-analiză cu antimetaboliții. 6-mercaptopurină (PURI-NETHOL și colab.) Or Azatioprina (IMUREK și colab.) Obțineți rate de răspuns de 56% în cazul bolii active.5 Efectul de promovare a remisiilor cu „efectul de economisire a steroizilor” intră de obicei în joc numai după aproximativ patru luni de consum. Într-un studiu necontrolat, timpul până la răspunsul la azatioprină este redus cu un bolus inițial perfuzat intravenos (20 mg până la 44 mg/kg greutate corporală peste 36 de ore).Al 6-lea Constatările trebuie confirmate prin studii controlate. Înainte de a începe tratamentul cu azatioprină intravenoasă cu doze mari, trebuie exclusă o întrerupere a descompunerii azatioprinei prin determinarea tiopurinei metiltransferazei. Din cauza reacțiilor alergice cu febră și erupții cutanate, tulburări de sânge, pancreatită sau infecțiiAl 7-lea pe termen lung, fiecare al zecelea pacient încetează să mai ia medicamentele. O creștere a bolilor maligne, așa cum sunt cunoscute sub azatioprină din medicina de transplant, nu a fost încă descrisă în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale.A 8-a
Aminosalicilatul de sulfonamidă Sulfasalazină (AZULFIDINA și altele; rata de remisie: 50%) are un efect mai slab decât prednisolonul și numai în intestinul gros. Cu toate acestea, la 80% dintre pacienții cu CROHN, intestinul subțire este (de asemenea) afectat. Partea eficientă este că Acid 5-aminosalicilic (mesalazină, 5-ASA; SALOFALK și alții).9 Este despărțit în intestinul gros sub acțiunea enzimelor bacteriene și își dezvoltă efectul local acolo. Componenta sulfonamidică este absorbită și este responsabilă pentru o mare parte a efectelor perturbatoare ale sulfasalazinei. Până la 30% dintre pacienți suferă de reacții severe de hipersensibilitate, tulburări de formare a sângelui, tulburări gastro-intestinale sau reacții cutanate. Sulfasalazina interferează cu spermatogeneza.10 Bărbații care doresc să aibă copii nu ar trebui să ia remediul (cf. a-t 11 [1993], 127).
Mesalazina pură mult mai scumpă este mai bine tolerată. Eficacitatea a 4 g pe zi a fost dovedită. Pacienții cu infecție ileon beneficiază și ei.11 Cu toate acestea, după patru luni, mai puțin de jumătate sunt într-o remisie completă. 1,5 g zilnic nu sunt de nici un folos. Într-o comparație controlată, 4 g mesalazină pe zi au avut rezultate mai slabe decât budesonida.Al 12-lea Măsura în care diferite preparate de mesalazină cu eliberări diferite de ingrediente active pot fi utilizate în mod diferit în funcție de modelul de infestare este teoretic justificabilă, dar nu este dovedită clinic.13
Aminosalicilații pot fi utilizați pentru colita ușoară CROHN sau contraindicațiile la steroizi. Sulfasalazina poate fi administrată în primul rând dacă colonul este infectat. Dacă apare interferență, treceți la mesalazină.
Cu antibioticul Metronidazol (CLONT și colab.), Ratele de remisiune și ameliorare similare cu cele obținute cu sulfasalazină pot fi realizate într-o comparație controlată.14 Datorită polineuropatiilor dureroase frecvente cu utilizare pe termen lung și a posibilului cancerigen, are cel mai bun statut de rezervă pentru această indicație. Fistulele perianale se vindecă sau se ameliorează odată cu ingestia, probabil datorită activității antibiotice. După oprire, fistulele se întorc în multe. Încercarea de retragere poate avea mai mult succes dacă agentul este redus.15
A Dieta elementară cu amestecuri de aminoacizi puri se presupune că promovează remisia printr-o surplus de glutamină și o reducere a încărcăturii de antigen pe intestin. Beneficiul terapeutic este considerat sigur, în special la copii și adolescenți. Dietele elementare sunt mai puțin fiabile decât steroizii.16.17 Fiecare a cincea persoană oprește tratamentul din cauza gustului prost, a cantităților mari de lichide și a greaței. Dietele polimerice mai tolerate și acceptate care conțin proteine lactate intacte sunt probabil echivalente cu dieta elementară.18 Nutriția parenterală promovează remisiunile nu mai bune decât dietele elementare.19
TERAPIA DE ÎNTREȚINERE: Fiecare al treilea pacient în remisie clinică are o altă recidivă în decurs de un an și fiecare secundă în decurs de doi ani. Valoarea profilaxiei medicamentelor pe termen lung este controversată. Steroizii nu au efect de menținere a remisiilor. Conform unei meta-analize, mesalazina reduce rata de recurență cu 6,3%.20 Astfel, 16 pacienți trebuie tratați timp de unu până la doi ani pentru a preveni recidiva. După o operație, cu afectare izolată a ileonului sau cu o perioadă lungă de boală, rata recidivelor scade de două ori mai mult (13%). Profilaxia cu mesalazină este în prezent rezervată acestor pacienți. 3-4 g pe zi pot aduce mai mult de 2 g pe zi.22 Datorită efectelor lor perturbatoare, azatioprina sau 6-mercaptopurina trebuie utilizate numai în cursuri cronice active cu dependență sau rezistență la steroizi.21
Inflamația care se răspândește de la distală la proximală este localizată doar pe partea stângă la 80% dintre pacienți (colită distală). În 20% din cazuri, sunt afectate și secțiuni de colon mai mari (subtotal sau pancolită). Colita distală poate fi tratată local, în funcție de măsura cu supozitoare și spume (până la aproximativ 20 cm de anus) sau cu clisme (până la flexura stângă).
BOALĂ ACTIVĂ: Mesalazina topică este utilizată la colită distală ușoară până la moderată recomandată ca metodă de alegere (cf. a-t 7 [1992], 68).10 Într-o comparație controlată, clismele cu 4 g pe zi nu au niciun avantaj față de clisma cu 1 g.23 Conform unei meta-analize, mezalazina rectală este superioară clismelor cu steroizi, inclusiv clisma budesonidică.24 Poate fi, de asemenea, util dacă aminosalicilații sau steroizii topici luați pe cale orală au eșuat.10
Colita care se răspândește dincolo de flexura stângă necesită tratament oral. La subtotal moderat sau pancolită Sulfasalazina și preparatele mai tolerabile de mesalazină funcționează probabil la fel de bine,25 cu rate de răspuns dependente de doză de până la 80%.26 Unii pacienți beneficiază de tratament topic suplimentar. Nu există studii controlate în acest sens.1 Steroizii orali sunt recomandați dacă aminosalicilații eșuează.
Rabdator cu curs dificil, Cei care nu au fost ajutați de aminosalicilați sau steroizi per os sunt spitalizați și li se administrează steroizi intravenoși. Combinația cu mesalazină nu are niciun avantaj față de prednisolon numai. Nu se recomandă nutriția parenterală de rutină pentru colita severă. Această măsură nu are niciun avantaj în studiile controlate.1
Dacă nu există nicio îmbunătățire după o săptămână de tratament cu steroizi cu doze mari, o perfuzie continuă de Ciclosporina A (SANDIMMUN) trebuie luat în considerare,27 care ar trebui să se facă într-un centru specializat. Dacă nu există nicio îmbunătățire în decurs de 10-14 zile, trebuie solicitat tratamentul chirurgical (colectomie). În cazul unui megacolon toxic, se poate întreprinde o încercare conservatoare de terapie timp de maximum trei zile.
Terapia medicamentoasă eșuează la 40% dintre pacienții cu colită severă. Două treimi dintre cei care răspund acut la ciclosporina A vor avea nevoie de o colectomie în termen de șase luni.28 Scopul este de a îmbunătăți starea generală a pacientului pe termen scurt pentru a evita o operație de urgență. Ingerarea suprapusă a Azatioprina poate menține succesul tratamentului intravenos cu ciclosporină A conform experienței inițiale.29 Pe de altă parte, utilizarea pe termen lung a ciclosporinei per os nu prezintă niciun beneficiu.
Azatioprina poate induce și menține remisiile în colita ulcerativă cu rezistență la steroizi sau dependență de steroizi.1
TERAPIA DE ÎNTREȚINERE: Aproximativ 80% din toți pacienții cu colită ulcerativă au o a doua apariție în decurs de un an. Odată cu aportul preventiv de sulfasalazină, rata de recurență scade cu trei sferturi. Mesalazina poate avea un efect oarecum mai slab,30 dar este mai bine tolerat. În colita distală, remediile pot fi folosite și rectal. Durata necesară a profilaxiei recidivelor nu este cunoscută. Alternativele la mesalazină sau sulfasalazină nu s-au putut stabili încă. Varianta de mesalazină olsalazină (DIPENTUM) nu a prins în principal din cauza diareei mai frecvente. Azatioprina este rezervată pacienților cu apariții foarte frecvente sau dependență de steroizi.
TERAPIA EXPERIMENTALĂ: Antagonistul acidului folic este utilizat ca alternativă la azatioprină și 6-mercaptopurină Metotrexat (LANTAREL și colab.) Examinat. Terapie de patru luni cu 25 mg metotrexat IM pe săptămână provoacă remisie la 39% dintre pacienții dependenți de steroizi cu boală CROHN cronică activă și reduce consumul de steroizi.31 17% renunță la studiu din cauza efectelor perturbatoare. Metotrexatul provoacă tulburări gastro-intestinale, dăunează ficatului și măduvei osoase și poate provoca pneumonită. Antagonistul acidului folic poate fi utilizat în M. CROHN ca o „încercare terapeutică” dacă azatioprina sau 6-mercaptopurina eșuează sau nu sunt tolerate. În singurul studiu randomizat publicat asupra colitei ulcerative, 12,5 mg metotrexat pe os pe săptămână nu s-a descurcat mai bine decât placebo.32
Injecția intravenoasă a efectului antiinflamator Interleukina-10 duce la remisie în termen de trei săptămâni la jumătate dintre pacienții cu boală CROHN cronică activă și dependență de steroizi (placebo: 23%).33 Chiar și utilizarea pe termen scurt anticorp monoclonal împotriva factorului de necroză tumorală-alfa34,35 (TNF-α) pare a fi eficient în M. CROHN. Anticorpul TNF-α infliximab a fost acum aprobat în SUA (REMICADE). Ambii agenți sunt rezervați pentru studii clinice. Nu se cunosc evoluția pe termen lung a acestor agenți și siguranța terapeutică. În legătură cu anticorpii TNF-α, limfoamele sunt observate relativ des.
Conform studiilor epidemiologice, nefumătorii sunt mai predispuși să dezvolte colită ulcerativă decât fumătorii. nicotină este considerat a fi un agent eficient fără mecanism de acțiune cunoscut. Nicotina transdermică (NICOTINELL TTS și altele) promovează remisiile într-un studiu controlat cu placebo în colita ulcerativă moderată severă cu medicație standard continuată.36 După patru săptămâni, 12 din 31 de pacienți s-au îmbunătățit (39%), cu placebo 3 din 33 (9%). Pe de altă parte, plasturile de nicotină nu reușesc să atingă remisia.37 Datorită datelor limitate, utilizarea acestora trebuie limitată la studii clinice (a-t 5 [1994], 46). Abstinența strictă de la nicotină este recomandată pacienților cu boală CROHN, deoarece fumatul poate agrava considerabil boala.
acizi grasi omega-3 ar trebui, printre altele, să influențeze formarea mediatorilor inflamatori. Într-o comparație controlată cu placebo, pacienții cu CROHN au rămas fără recidive atunci când au luat ulei de pește.38 Cu toate acestea, trigliceridele au fost utilizate ca medicament inactiv, care poate avea un efect dăunător asupra evoluției bolii.39 Într-un studiu, uleiul de pește reduce semnele de inflamație în colita ulcerativă, mărește greutatea corporală a pacientului și reduce nevoia de corticosteroizi40.
MEDIU FĂRĂ BENEFICIU Dovedit: tămâie indiană (Boswellia serrata; vedea. a-t 4 [1997], 44) se spune că are un efect antiinflamator prin inhibarea sintezei leucotrienelor. Este disponibilă doar o singură examinare a eficacității colitei ulcerative active.41 Un beneficiu terapeutic nu poate fi obținut din studiul mic, deschis, ne-randomizat și inadecvat din punct de vedere metodologic.
„MUTAFLOR și echivalentul 5-ASA” a titrat jurnalul medical german în luna mai a acestui an.42 Într-o comparație de douăsprezece săptămâni cu 120 de pacienți cu colită ulcerativă în remisie, rata de recurență este mai mică E coli-Prepararea nu este semnificativ mai mare decât în cazul tratamentului standard cu mesalazină. Perioada scurtă de observare și numărul mic de pacienți, totuși, nu permit să se facă nicio afirmație cu privire la echivalența agenților și nu justifică în niciun caz trecerea la preparatele de E. coli.43
CONCLUZIE: Boala inflamatorie a intestinului a crescut în ultimele decenii. În episodul acut al bolii CROHN, corticosteroizii sistemici, cum ar fi prednisolonul (DECORTIN H și alții), sunt încă medicamentul ales. În cazul unei expresii moderate și a intoleranței la steroizi, pot fi luați în considerare aminosalicilați, cum ar fi mesalazina (PENTASA etc.), dacă boala este limitată la ileonul terminal și colonul ascendent și nu există complicații sistemice, inclusiv budesonida de steroizi de rezervă topică (BUDENOFALK, ENTOCORT).
În cazul complicațiilor perianale, metronidazolul (CLONT și colab.) Poate fi încercat. Formele severe ale bolii pot necesita imunosupresoare precum azatioprina (IMUREK etc.) pe lângă corticosteroizi. Prevenirea recurenței medicamentoase cu mesalazină este rezervată pacienților după operație, ileită izolată sau o perioadă lungă de boală.
Aminosalicilații funcționează mai bine în colita ulcerativă decât în M. CROHN, atât în boala activă, cât și în prevenirea recidivelor. Preparatele topice sunt recomandate în primul rând pentru colita distală. Corticosteroizii și, dacă este necesar, ciclosporina A (SANDIMMUN) sunt utilizați în cazuri severe.
Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.