Terapia cancerului de rinichi DKG

După stabilirea diagnosticului de cancer renal și determinarea tipului de tumoră și măsura în care s-a răspândit cancerul, medicul este de acord cu pacientul care sunt etapele de tratament necesare.

terapia

Metodele de tratament adecvate pentru tratamentul cancerului de rinichi sunt:

  • interventie chirurgicala
  • Supravegherea activă
  • Terapii medicamentoase vizate („terapii vizate”)
  • Imunoterapie
  • Radioterapie (pentru tratarea tumorilor fiice)
  • Tratarea unei recidive
  • Managementul durerii

Terapia care se efectuează într-un caz specific depinde în special de cât de avansată este boala în momentul diagnosticului. Dar vârsta și starea generală de sănătate a pacientului sunt luate în considerare și la alegerea metodei de tratament.

Cea mai importantă și crucială procedură pentru tratarea cancerului de rinichi este intervenția chirurgicală. Scopul operației este îndepărtarea completă a tumorii și, astfel, vindecarea bolii. Cu toate acestea, intervenția chirurgicală cu intenție curativă este de obicei posibilă numai atâta timp cât tumora este limitată la rinichi. Dacă tumora a afectat deja țesutul și ganglionii limfatici din jur sau chiar a format tumori fiice (metastaze) în alte organe, o operație are de obicei sens numai în combinație cu alte măsuri de tratament. În aceste cazuri, se utilizează în principal „terapii vizate”. Dacă cancerul de rinichi poate fi cu adevărat vindecat permanent cu aceste medicamente, este încă discutabil astăzi; de regulă, însă, creșterea sa este încetinită sau împiedicată.

interventie chirurgicala

Tratamentul de elecție pentru carcinomul cu celule renale este intervenția chirurgicală. Cu ajutorul lor, țesutul tumoral trebuie îndepărtat complet și boala vindecată. Decizia în favoarea unei operații depinde în esență de faptul dacă tumora este încă limitată la rinichi în momentul diagnosticului sau dacă există deja metastaze în alte organe. Domeniul operației depinde de stadiul cancerului. În zilele noastre, în funcție de mărimea și localizarea tumorii, se fac întotdeauna încercări de conservare a rinichiului afectat.

Dacă intervenția chirurgicală poate elimina complet tumora și funcția renală este intactă, nu este necesar un tratament suplimentar.

Îndepărtarea rinichiului purtător de tumori
În cazul tumorilor mai mari sau localizate nefavorabil, îndepărtarea rinichiului afectat și a capsulei de grăsime din jur (nefrectomie radicală) va fi necesară și astăzi. În aceste cazuri, accesul la rinichi se poate face printr-o incizie abdominală sau o incizie în flanc. Îndepărtarea completă laparoscopică a rinichiului cu tumora este standardizată din punct de vedere operațional și se efectuează deja în mod obișnuit în multe clinici.

În chirurgia radicală, ganglionii limfatici din imediata apropiere a rinichiului sunt, de asemenea, îndepărtați (limfadenectomie ilară sau regională). Acest lucru se face pentru a înregistra cu precizie răspândirea tumorii. Eliminarea extinsă, adică sistematică a ganglionilor limfatici nu are sens. Dacă se dovedește că țesutul tumoral ar putea fi complet îndepărtat odată cu operația, nu este de obicei necesar un tratament suplimentar.

Dacă tumora a fost descoperită într-un stadiu incipient (tumoră mai mică de 7 cm, fără afectarea ganglionilor limfatici sau metastaze), șansele de recuperare după operație sunt relativ bune. Majoritatea pacienților supraviețuiesc pe termen lung și pot fi considerați vindecați. Rinichiul rămas preia de obicei funcția de eliminare complet.

Tratamentul carcinomului renal metastatic
Aproximativ zece la sută dintre pacienți au deja metastaze ganglionare și/sau organe în momentul diagnosticului. În aceste cazuri, îndepărtarea rinichiului purtător de tumori singur nu mai poate aduce un remediu. Cu toate acestea, această operație se adresează în majoritatea cazurilor la pacienții cu o stare generală bună, astfel încât măsurile ulterioare de tratament pot fi apoi urmărite cu un succes mai mare. În plus, plângerile și complicațiile legate de tumoră, cum ar fi sângerarea și durerea, pot fi ameliorate sau prevenite de la început prin îndepărtarea rinichiului.

O operație poate fi utilă și dacă numai un alt sistem de organe este afectat de metastaze, de exemplu plămânii. După îndepărtarea rinichiului bolnav, medicii curatori vor încerca apoi să îndepărteze tumorile fiice într-o a doua operație. În principiu, o tumoare renală metastatică poate fi vindecată în acest fel. Dacă urologul recomandă o astfel de abordare, pacientul trebuie tratat ca parte a unui studiu.

Terapii medicamentoase vizate

Introducerea așa-numitelor medicamente țintite, care intervin în diferite căi de semnalizare în metabolismul tumorii și, prin urmare, vizează țesutul malign, este considerată a fi un avans semnificativ în tratamentul cancerului renal local avansat sau metastatic. Factorii de creștere precum VEGF (factor de creștere endotelial vascular) și PDGF (factor de creștere derivat din trombocite) joacă un rol decisiv în dezvoltarea carcinomului cu celule renale. Acestea promovează creșterea vaselor sanguine și limfatice, care alimentează tumoarea cu oxigen și substanțe nutritive, permițând astfel dezvoltarea în continuare a tumorii. În plus, factorii de creștere asigură conectarea tumorii la fluxul sanguin și astfel răspândirea la alte organe. O întrerupere a efectului factorilor de creștere prin terapii vizate poate opri dezvoltarea ulterioară a tumorii.

Deoarece ingredientele active din grupul de terapii vizate afectează în principal țesutul tumoral și rezerva țesutul sănătos, acestea sunt în general relativ bine tolerate. Cu toate acestea, medicul curant ar trebui să fie familiarizat cu efectele secundare specifice ale acestor medicamente, care în cazuri individuale pot fi foarte stresante.

Inhibitor al tirozin kinazei sunitinib
Inhibitorul multikinazei sunitinib este aprobat pentru tratamentul inițial al carcinomului cu celule renale avansat și/sau diseminat. Decizia s-a bazat pe rezultatele unei ample investigații clinice cu un număr mare de pacienți, în care ingredientul activ a fost capabil să întârzie procesul bolii considerabil mai mult decât interferonul-alfa imunoterapeutic. Sunitinib este utilizat în principal atunci când prognosticul este mai favorabil.

Inhibitor al tirozin kinazei sorafenib
Inhibitorul multikinazei sorafenib este aprobat pentru tratamentul pacienților cu carcinom cu celule renale avansat atunci când tratamentul cu sunitinib, pazopanib sau bevacizumab cu interferon alfa nu a avut succes. Deci, sorafenibul este utilizat în „terapia de a doua linie”, adică după eșecul unui tratament anterior sau ca „terapie de primă linie” la anumiți pacienți.

Inhibitor al tirozin kinazei pazopanib
La fel ca sunitinibul și sorafenibul, pazopanibul este, de asemenea, administrat pe cale orală și este cel mai tânăr reprezentant aprobat al inhibitorilor tirozin kinazei, aflat acum în a doua generație. Indicațiile sunt terapie de primă linie cu risc scăzut sau intermediar. Pazopanib este, de asemenea, utilizat în principal atunci când prognosticul pacientului este mai favorabil.

Inhibitor al tirozin kinazei axitinib
Axitinib poate fi, de asemenea, luat ca o tabletă. Este cea mai recentă substanță vizată împotriva carcinomului cu celule renale și poate fi utilizată dacă o terapie anterioară cu sunitinib sau citokină a eșuat. Deci, este o substanță pentru terapia de linia a doua.

Inhibitor mTOR temsirolimus
Un alt ingredient activ din grupul de terapii vizate care s-a dovedit a fi eficient împotriva cancerului de rinichi este așa-numitul inhibitor al mTOR temsirolimus. Substanța este aprobată pentru terapia inițială a carcinomului cu celule renale avansat la pacienții cu prognostic slab. Aprobarea s-a bazat pe rezultatele unui studiu amplu conform căruia temsirolimus conduce la un beneficiu semnificativ de supraviețuire în comparație cu terapia standard cu interferon-alfa. Temsirolimus se administrează intravenos.

Inhibitor mTOR everolimus
Această substanță este administrată pe cale orală și a fost aprobată pentru terapia cu două linii după tratamentul cu inhibitori ai tirozin kinazei (vezi mai sus). Uneori, tumorile dezvoltă rezistență la inhibitorii tirozin kinazei prin crearea de noi căi de semnalizare sau prin infiltrarea țesutului înconjurător sănătos. În acest fel, celulele tumorale ocolesc deficiența de nutrienți cauzată de inhibitorii tirozin kinazei. Tolerabilitatea acestei substanțe pare să fie relativ bună.

Inhibitor al tirozin kinazei lenvatinib
Această substanță este aprobată în asociere cu everolimus (a se vedea mai sus) pentru tratamentul pacienților cu carcinom cu celule renale avansat ca terapie de a doua linie după terapia anterioară cu factor de creștere endotelial antivascular (VEGF). Conform actualului ghid S3 german, această combinație în situația descrisă reprezintă o opțiune în comparație cu tratamentul standard cu nivolumab sau cabozantinib (vezi mai jos).

Inhibitor al tirozin kinazei cabozantinib
Acest medicament ingerabil oral este îndreptat împotriva diferitelor tirozin kinaze. Este aprobat pentru pacienții tratați anterior și, conform ghidului actual S3 din 2017, reprezintă tratamentul standard după eșecul VEGF în situația descrisă (cum ar fi nivolumab). Din 2018, cabozantinib a fost, de asemenea, în terapia de primă linie pentru pacienții cu carcinom cu celule renale avansat (mRCC) risc mediu sau ridicat aprobat.

Imunoterapie clasică

Imunoterapia modernă
Acestea includ substanțe care nu atacă direct tumoarea, ci în schimb forțează sistemul imunitar al pacientului împotriva tumorii „eliberând frânele sistemului imunitar”. Această inhibiție a sistemului imunitar (mediată în cele din urmă de tumoră) poate fi ridicată de anticorpi (așa-numiții inhibitori ai punctului de control imun) (principiu activ imuno-oncologic).
Anticorpul PD-1 nivolumab este aprobat după terapia anterioară, adică în situația de linia a doua. Se poate presupune că acest tratament poate atinge rate de răspuns relativ ridicate la pacienții pretratați cu VEGF-TKI, comparativ cu schemele mai vechi de linia a doua. Medicamentul se administrează sub formă de perfuzie la fiecare două săptămâni în condiții ambulatorii și este relativ bine tolerat, chiar dacă pot apărea efecte secundare speciale imun-mediate (chiar și luni după terapie), care necesită expertiză specială de la medicul curant.

Considerații de bază pentru terapiile vizate

radioterapie

Radioterapia funcționează prin distrugerea celulelor canceroase. În carcinoamele cu celule renale, care sunt mai puțin sensibile la radiații, radiațiile sunt utilizate numai în stadii avansate ale bolii pentru tratarea metastazelor. Scopul său principal este de a ameliora disconfortul și durerea. O vindecare a bolii tumorale nu este posibilă prin radioterapie.

Cum se tratează o recidivă?

Dacă tumora apare din nou (recidivă locală), dacă este posibil, operația se repetă. Medicii curanti vor discuta cu pacientul avantajele și dezavantajele unei alte operații. Dacă metastazele s-au format deja în alte locații, trebuie decis dacă acestea pot fi îndepărtate chirurgical. În cazuri individuale, o astfel de operație poate fi utilă și poate duce la supraviețuire lungă, fără tumori. În caz contrar, se va lua o decizie cu privire la implementarea tratamentelor medicamentoase (terapii țintite, imunoterapie).

Managementul durerii

În stadiile avansate ale cancerului, durerea este adesea accentul pentru pacient, ceea ce poate reduce semnificativ calitatea vieții. Una dintre cele mai importante măsuri în acest caz este ameliorarea eficientă a durerii. Cu medicamentele și metodele disponibile astăzi, durerea tumorală poate fi, de obicei, ameliorată bine. Accentul se pune pe tratamentul cu analgezice și, în cazul durerilor foarte severe, cu morfină. Terapia durerii este adaptată cât mai individual posibil situației durerii pacientului și se realizează în conformitate cu recomandările OMS. Clinicile pentru durere și secțiile paliative, care sunt disponibile la multe clinici din Germania, au specialiști deosebit de competenți în acest domeniu.

În cazul metastazelor osoase dureroase, radiațiile vizate aduc ameliorare. În cazuri individuale, operațiile sunt utile și pentru ameliorarea durerii și restabilirea funcțiilor (de exemplu, dacă este implicată o articulație).

De asemenea, pot fi utilizați medicamente care întăresc oasele, așa-numiții bifosfonați. Ele cresc stabilitatea osului, reducând astfel durerea și sunt destinate prevenirii fracturilor osoase. Se administrează sub formă de perfuzii sau injecții subcutanate.

Durerea cauzată de afectarea tumorală extinsă a scheletului poate fi, de asemenea, ameliorată prin așa-numitul tratament cu radionuclizi. Se administrează substanțe radioactive care se acumulează în osul bolnav și îl iradează din interior. Acest lucru permite regresia tumorilor osoase și, astfel, ameliorarea durerii.

[1] Ljungberg B, Bensalah K., Canfield St. și colab.: EAU Guidelines on renal cell renal (2015) Eur Urol 67.5: 913-924
[2] Miller K., Bergmann L., Doehn C. și colab.: Recomandări interdisciplinare pentru tratamentul carcinomului cu celule renale metastatice (2015) Akt Urol 46: 151-157
[3] Liniile directoare ale programului oncologic, liniile directoare ale pacienților pentru tratamentul carcinomului cu celule renale nemetastatice, august 2016
[4] Liniile directoare ale programului oncologic, liniile directoare ale pacienților pentru tratamentul carcinomului cu celule renale metastatice, august 2016
[5] Oncology Guideline Program (German Cancer Society, German Cancer Aid, AWMF): Diagnostics, Therapy and Follow-Up Care of Renal Cell Renal, long version 1.2.2017. Aprilie 2017. Număr de înregistrare AWMF: 043/017OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de
[6] Ljungberg B, Albiges L, Bensalah K și colab.: EAU-Guidelines Renal Cell Carcinoma. Actualizare 2017. uroweb.org/ guideline/renal-cell-carcinoma

Ultima actualizare a conținutului la: 04/11/2017