Terapia cancerului rectal DKG
Terapia care așteaptă un pacient diagnosticat cu cancer rectal depinde în mare măsură de stadiul tumorii și de riscul asociat de răspândire a bolii. În trecut, profesioniștii din domeniul medical au presupus că numai tumorile din stadiile I-III erau vindecabile. Între timp, chiar și în stadiul IV, când tumorile fiice (metastaze) sunt deja prezente în alte organe, vindecarea poate fi realizată în unele cazuri.
Terapia în etapa I
Cancerele rectale în stadiul I includ stadiile T T1 și T2, adică Tumori care s-au răspândit până la stratul muscular sub membrana mucoasă a rectului. Singura măsură terapeutică eficientă în stadiul I este intervenția chirurgicală. Țesutul canceros trebuie îndepărtat cât mai complet posibil. Cu toate acestea, deoarece există un risc mai mare de recidivă dacă tumora se răspândește mai mult, este necesară o intervenție chirurgicală mai extinsă în anumite cazuri. Nu sunt necesare terapii suplimentare în etapa I, deoarece studiile au arătat că nu oferă niciun beneficiu suplimentar.
• T1 cu risc scăzut de recidivă
Dacă este o tumoare mai mică de 3 cm, ale cărei celule sunt încă în mare măsură similare cu cele ale țesutului intestinal normal (diferențiere tisulară bună până la moderată) și care nu are vase limfatice sau de sânge, de obicei poate fi complet, cu o anumită distanță poate fi tăiat în țesuturi sănătoase fără a fi nevoie de intervenții ulterioare.
• T1 cu risc mai mare de recidivă și T2
Cu tumori mai mari și tumori ale căror celule s-au schimbat deja mai mult decât celulele normale ale țesutului intestinal (diferențierea slabă a țesutului), există un risc mai mare de recidivă după operație. Intervenția chirurgicală trebuie, prin urmare, să fie mai extinsă în aceste cazuri și constă în așa-numita excizie mezorectală. Pe lângă tumoră, se îndepărtează grăsimea și țesutul conjunctiv din jur, așa-numitul mesorectum. Incorporează rectul în pelvis și conține sânge și vase limfatice. Pentru tumorile din treimea superioară a rectului, este suficientă o excizie parțială (parțială) mezorectală; pentru tumorile din treimea medie și inferioară a rectului, este necesară excizia totală mezorectală. Apoi, un anus artificial (stoma, anus praeter) este de obicei creat pentru o anumită perioadă de timp pentru a ușura temporar zona de operare.
Terapia în stadiul II și III
Stadiul II implică tumori mai mari, mai extinse, care ar fi putut afecta ganglionii limfatici. Cu toate acestea, aici este posibilă o vindecare, chiar dacă există un risc crescut de recidivă. Astfel de recidive apar de obicei fie imediat local, la locul tumorii originale, fie afectează ficatul sau plămânii. Prin urmare, trebuie efectuate terapii suplimentare pe lângă operație. În special în cazul tumorilor din treimea inferioară și mijlocie a rectului, este necesară radioterapia sau radioterapia înainte de operație. Pentru cancerul de rect din treimea superioară a rectului, beneficiul radioterapiei este în prezent încă controversat. În acest caz, se recomandă chimioterapia după operație, cum ar fi cea utilizată în cancerul de colon.
• Interventie chirurgicala
Chiar și în etapele II și III, scopul operației este de a îndepărta cât mai mult din țesutul canceros din corp. Pentru aceasta, se utilizează excizia mezorectală parțială (treimea superioară a rectului) sau totală (treimea medie și inferioară a rectului), cu care se elimină nu numai tumora în sine, ci și vasele limfatice din jur.
• Radioterapie înainte de operație (neoadjuvant)
Tumora în sine și căile de drenaj limfatic care o înconjoară sunt iradiate. Acest lucru creează o poziție bună de pornire pentru operație și poate reduce semnificativ riscul de recidivă după procedură. Radioterapia este fie pe termen scurt cu doze unice mari, fie mai des cu doze unice mai mici.
• Chimioterapie cu radiații înainte de operație (neoadjuvant)
Chimioterapia combinată cu radiații înainte de operație este mai stresantă pentru pacient, dar este asociată cu beneficii de supraviețuire comparativ cu radioterapia singură. Prin urmare, este recomandat mai ales pentru tumorile mai mari, local mai avansate, de asemenea, pentru că permite reducerea semnificativă a dimensiunii tumorii înainte de operație. Ghidurile actuale recomandă în prezent 5-fluorouracil (5-FU) ca cel mai eficient și în același timp bine tolerat agent chimioterapeutic.
• chimioterapie după operație (adjuvant)
După chimioterapie urmată de o intervenție chirurgicală, poate fi recomandată chimioterapie suplimentară de susținere (adjuvantă) cu 5-FU. Cu toate acestea, acest lucru se aplică numai dacă medicii curanți se așteaptă la beneficii suplimentare și dacă starea generală de sănătate a pacientului o permite. Chimioterapia funcționează sistematic în tot corpul și poate afecta și celulele canceroase care s-au răspândit deja.
Terapia în stadiul IV
În trecut, tratamentul pentru cancerul rectal în stadiul IV a avut drept scop doar ameliorarea simptomelor, oprirea tumorii de a progresa cât mai mult posibil și prelungirea supraviețuirii pacientului (terapia paliativă) posibil. Acest lucru se aplică tumorilor care s-au răspândit în ficat sau plămâni în așa fel încât metastazele să poată fi îndepărtate chirurgical: conform studiilor, până la un sfert dintre pacienții afectați sunt apoi vindecați. Pacienții cu cancer rectal în stadiul IV sunt, prin urmare, împărțiți din nou în trei grupuri în care sunt utilizate terapii diferite:
• Grupa 1: Metastaze hepatice și/sau pulmonare operabile
Dacă metastazele hepatice sau pulmonare individuale pot fi îndepărtate complet în timpul unei operații, pacientul are șanse mari de supraviețuire: aproximativ jumătate dintre pacienți sunt încă în viață la cinci ani după diagnostic. Intervenția chirurgicală este de obicei combinată cu chimioterapie cu trei luni înainte și după operație (regimul de terapie FOLFOX: acid folinic, 5-fluorouracil, oxaliplatină) și chimioterapia (regimul de terapie FOLFOX) numai după ce operația este posibilă.
• Grupa 2: Metastaze hepatice și/sau pulmonare potențial operabile, simptome asociate tumorii sau progresie rapidă a bolii
În unele cazuri, ca rezultat al terapiei medicamentoase, metastazele mari se micșorează atât de mult încât pot fi încă operate ulterior. În prezent, nu există recomandări cu privire la medicamentele care funcționează cel mai bine în acest scop. În majoritatea cazurilor, combinații de agenți chimioterapeutici diferiți sunt utilizați împreună cu anticorpi din grupul de terapii vizate, fiind de așteptat patru până la doisprezece cicluri. Dacă acest lucru face ca metastazele să funcționeze, procedura trebuie efectuată rapid.
• Grupa 3: Multe metastaze fără perspectivă de operabilitate
La majoritatea pacienților cu cancer rectal în stadiul IV, operația de vindecare a metastazelor în ficat sau plămâni nu mai este posibilă. Prin urmare, terapia este paliativă, adică are scopul de a atenua plângerile fizice și mentale asociate tumorii. De asemenea, servește pentru a întârzia progresia bolii pentru a prelungi durata de viață rămasă. Menținerea calității vieții este întotdeauna principala prioritate.
Tratamentele medicamentoase cu chimioterapie și terapia cu anticorpi vizați pot fi utilizate pentru a opri progresul bolii.
Terapii vizate: încetinirea creșterii tumorii
Terapiile vizate, așa-numitele „terapii vizate”, vizează în mod specific anumite proprietăți și caracteristici ale celulelor canceroase și astfel întrerup procesele de creștere și reproducere ale acestora. În cancerul rectal metastatic, acestea sunt de obicei utilizate în asociere cu chimioterapie. Bevacizumab, cetuximab și panitumumab sunt permise.
• anticorp VEGF bevacizumab (inhibitor al angiogenezei)
Bevacizumab oprește factorul de creștere a vaselor de sânge Factorul de creștere endotelială vasculară (VEGF) nu funcționează. Acest lucru împiedică tumora să primească suficient sânge, oxigen și substanțe nutritive. Nu mai crește temporar.
• Anticorpi EGFR cetuximab și panitumumab
Siturile de legare (receptori) pentru factorul de creștere epidermică EGF (factorul de creștere epidermică) se formează din ce în ce mai mult pe suprafața celulelor cancerului de colon. EGF se leagă de receptorul său și declanșează semnale care controlează creșterea, divizarea și răspândirea celulelor canceroase. Această legare a EGF de receptor poate fi prevenită de anticorpii cetuximab și panitumumab. Ca rezultat, căile de semnalizare pentru creșterea celulelor sunt întrerupte, iar celulele canceroase nu se mai pot diviza și răspândi. Cu toate acestea, cetuximab și panitumumab sunt eficiente numai dacă o anumită modificare genetică, așa-numita mutație KRAS, nu este prezentă în celulele canceroase, adică este așa-numita „tumoare KRAS de tip sălbatic”.
Crearea unei evacuări intestinale artificiale (anus praeter, stomă)
Nu este întotdeauna posibil să se mențină anusul natural în timpul intervenției chirurgicale de cancer rectal. Apoi trebuie creat un anus artificial (stoma, anus praeter). Acest lucru este necesar dacă tumoarea este foarte aproape de mușchiul sfincterian (anus) sau este deja bine avansată.
După îndepărtarea completă a rectului, capătul inferior al intestinului gros din abdomenul inferior stâng este deviat de la peretele abdominal. După operație, există o deschidere de 2-3 cm în acest punct din care scaunul se poate evacua continuu. Este colectat fără miros într-o pungă etanșă atașată la piele. Dar este, de asemenea, posibil să acoperiți deschiderea peretelui abdominal cu un lambou și să goliți intestinul cu un lichid de clătire o dată pe zi. În spital, cei afectați vor afla cum să schimbe punga sau să golească intestinul cu o clătire și să îngrijească pielea din jurul prizei artificiale. Asistenții medicali specializați instruiesc de obicei pe cei afectați și sunt disponibili pentru a răspunde la întrebări chiar și după ce au fost externate din clinică.
În aproximativ 15% din toate operațiile pentru cancerul rectal, este necesară crearea unui anus artificial. Prin utilizarea unor tehnici speciale, conexiunile intestinale sunt încă posibile la nivelul mușchiului sfincterian, astfel încât, în multe cazuri, poate fi prevenită crearea unei evacuări intestinale artificiale. Dacă o tumoare este foarte aproape de mușchiul sfincterian, se poate încerca reducerea acesteia prin radio-chimioterapie într-o asemenea măsură încât se poate căuta menținerea orificiului intestinal normal. Localizarea, dimensiunea și întinderea tumorii trebuie deci clarificate cu precizie înainte de operație pentru a epuiza toate opțiunile terapeutice.
Crearea unui anus artificial nu trebuie să fie definitivă în fiecare caz. De exemplu, acum este o practică obișnuită pentru distanțe intestinale foarte profunde, în care noua conexiune de sutură este plasată direct pe sfincter, pentru a proteja această sutură prin crearea unui anus praeter. În astfel de cazuri, se folosește un anus praeter temporar (temporar sau temporar). Odată ce sutura intestinală s-a vindecat (aproximativ 6 săptămâni), acest anus praeter poate fi închis din nou într-o mică operație. Evacuarea intestinului funcționează apoi din nou în mod natural. O altă posibilitate a unui singur anus artificial temporar este în operațiile de urgență, din cauza unei boli intestinale perforate sau inflamatorii a intestinului. Aici este vorba de peritonită, astfel încât o reunificare directă a capetelor intestinale este plină de riscul ruperii suturii. Și aici suturile pot fi realizate sub protecția unui anus artificial sau operația ulterioară poate fi efectuată după vindecarea peritonitei.
Uneori, anusul artificial este creat doar pentru a ușura temporar zona de operare. În aceste cazuri, poate fi mutat din nou după o anumită perioadă de timp.
umfla
Eickhoff, A. și colab.: Depistarea precoce a cancerului colorectal. Procedura actuală: colonoscopie, test de scaun, radiologie. best practice oncology 2009, 4: 4-13
Gonzaleza, C.A. & Ribolib, E.: Dieta și prevenirea cancerului: Contribuții din studiul european de investigație prospectivă asupra cancerului și nutriției (EPIC). În: European Journal of Cancer 2010, 46 (14): 2555-2562
Halle, M. & Schoenberg, M. H.: Activitate fizică în prevenirea și terapia carcinomului colorectal. În: Deutsches Ärzteblatt 2009, 106 (44): 722-727
Program de ghidare oncologică (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): carcinom colorectal ghid S3, versiune lungă 1.0, număr de înregistrare AWMF: 021-007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html (începând din iunie 2013)
Orientarea „Cancerul rectal”. Recomandări ale societății profesionale pentru diagnosticarea și terapia bolilor hematologice și oncologice. Ed. (DGHO) Societatea germană de hematologie și oncologie medicală e.V.; Din septembrie 2012
Lippert, H.: Anatomia manualului. 6 revizuit Ediția 2003, München: Urban & Fischer
Papachristofilou, A. și Wicki, A.: Epidemiologie, clinică, diagnostic și terapie. Tumorile de colon în focus. În/Fo/Onkologie 2012, 6: 33-39
Porzner, M. & Seufferlein, T.: Terapia neoadjuvantă și adjuvantă a carcinomului rectal. În: Der Gastroenterologe 2010, 5 (5): 404-411
Institutul Robert Koch și Societatea Registrelor de Cancer Epidemiologic din Germania V. (Ed.): Krebs în Deutschland 2005/2006. Frecvențe și tendințe. Ediția a 7-a 2010, Berlin
Schneider, A.R.J. & Caspary, W.F.: Diagnosticul carcinomului colorectal. Stare actuală. În: Der Radiologe 2003, 43 (2): 105-112
Ultima actualizare a conținutului la: 05.12.2013