Terapia cu insulină evită capcanele cu injecție
Favorit, Andreas
Dacă nivelul de glucoză fluctuează fără explicații, merită să ne uităm la practica de injectare. Unde și cum se injectează pacientul este foarte important.
Răspândirea rapidă a sistemelor de măsurare continuă a zahărului (CGM sau MGF) are consecința că fluctuații din ce în ce mai vizibile ale zahărului se observă la persoanele cu diabet zaharat, care nu au fost documentate cu măsurările anterioare ale zahărului din sânge (Figura 1). Pacienții care injectează insulină în special se confruntă în mod regulat cu medicul cu întrebarea cauzelor și măsurilor contrare pentru astfel de excursii inexplicabile la zahăr. Lista posibililor factori declanșatori este lungă: erori de dietă, măsurători incorecte ale zahărului, medicamente, infecții intercurente, stres, durere, exerciții fizice, controreglare după hipoglicemie și așa mai departe. În multe cazuri, totuși, personalul medical ar trebui să acorde o atenție specială erorilor din timpul injecției cu insulină.
În principiu, este posibilă injectarea insulinei în țesutul gras subcutanat de pe abdomen, flancuri, fese superioare, coapse și brațul superior. Studiile anterioare au arătat cea mai rapidă absorbție în zona abdomenului, care include și flancurile și regiunea fesieră superioară (1). Prin urmare, aceste zone ar trebui preferate pentru injectarea de insulină cu acțiune rapidă.
Pentru analogii moderni de insulină cu acțiune îndelungată pe care îi utilizăm (insulină glargină și insulină detemir), au fost descrise cinetice de absorbție comparabile pentru abdomen, coapse și brațe (2). Cu toate acestea - din cauza problemelor de pe braț și coapse descrise mai jos - regiunea abdominală, flancurile și fesele superioare sunt, de asemenea, cele mai bune zone de injectare pentru insuline cu acțiune îndelungată. Doar insulina NPH, a cărei utilizare ca întârziere a insulinei scade, ar trebui injectată în coapsă din cauza cineticii sale nefavorabile, altfel efectul său este adesea prea scurt.
Regiunea coapsei nu mai este recomandată pentru toate celelalte insuline. Mișcarea inevitabilă a coapsei în timpul mersului duce la fluctuații nedorite ale absorbției insulinei. În special, bărbații au atât de puțină grăsime pe coapse, încât injecția este adesea administrată intramuscular. Acest lucru duce la o acțiune rapidă și puternică a insulinei cu risc de hipoglicemie. Exercițiul este adesea urmat de hipoglicemie, a cărei cauză constă nu numai în consumul de glucoză prin activitatea musculară, ci și într-o absorbție rapidă neașteptată a insulinei din locurile de injectare în mișcare activă și perfuzate mai bine. Încălzirea zonei de injecție (expunere la soare, saună) duce, de asemenea, la o absorbție mai rapidă a insulinei cu risc de hipoglicemie.
Brațul superior, care este la fel de învechit pentru injecția cu insulină, nu are un strat suficient de grăsime într-un mod similar cu cel al coapsei la mulți pacienți și, în plus, este practic imposibil să se formeze o pliere a pielii în timpul auto-injecției.
Injecție în lipodistrofii
Injecțiile repetate de insulină în aceleași zone pot duce la modificări și patologii semnificative în țesutul adipos, așa-numitele lipodistrofii (lipatrofii sau lipohipertrofii).
Lipatrofia, adică pierderea țesutului adipos, este adesea determinată imunologic și, în cazuri severe, poate fi tratată numai prin perfuzie continuă de insulină intraperitoneală CIPII prin sisteme speciale de port (3).
Lipohipertrofiile mult mai frecvente sunt creșterea și întărirea țesutului gras datorită injecțiilor repetate de insulină în aceleași zone ale pielii, adesea pe partea laterală a buricului. Lipohipertrofiile nu sunt doar o problemă cosmetică, ci duc și la fluctuații considerabile ale efectului insulinei dacă injecțiile continuă să fie făcute în aceste zone ale pielii modificate. Un studiu publicat recent a arătat că nivelurile de insulină din sânge după injectarea în zonele lipohipertrofice au fost cu 37% mai mici în primele 4 ore decât atunci când au fost injectate în țesutul normal al pielii (4). În mod corespunzător, valorile importante ale glicemiei postprandiale s-au deteriorat, de asemenea, într-o manieră semnificativă și relevantă din punct de vedere clinic după injectarea în lipohipertrofii.
Factorii de risc pentru dezvoltarea lipohipertrofiei includ schimbarea insuficientă a locului de injectare și reutilizarea frecventă a acului de injectare. Prin urmare, persoanele cu diabet trebuie instruite cu privire la un sistem de rotație ușor de urmat chiar de la începutul terapiei cu insulină (5). Cea mai simplă schemă de rotație este de a împărți zona de injecție preferată, adică abdomenul, în cadrane și de a schimba cadranele în sensul acelor de ceasornic în fiecare săptămână (figura). Pregătirea pacientului trebuie să abordeze necesitatea schimbării zilnice a locurilor de injectare (injecțiile individuale trebuie să fie la cel puțin 2,5 cm distanță pentru a evita traumatismele tisulare repetate) și să aleagă săptămânal diferite locuri de injectare.
Ace utilizate astăzi pentru stilouri pentru insulină sunt extrem de fine și special măcinate. Prin urmare, acestea trebuie înlocuite după fiecare injecție, deoarece vârful poate deveni ascuțit și stratul de pe ac poate fi deteriorat după o singură injecție. Schimbarea regulată a acelor după fiecare injecție nu numai că asigură o injecție nedureroasă, ci ar trebui, de asemenea, să prevină dezvoltarea lipohipertrofiei.
Pentru a injecta insulina în condiții de siguranță în țesutul adipos subcutanat, acul stiloului de insulină trebuie doar să pătrundă în piele (epidermă și dermă) (Figura 2). Grosimea totală a epidermei și a dermului în toate zonele de injectare este de numai aproximativ 2 mm, indiferent de greutatea, vârsta și sexul pacientului.
Prin urmare, ace scurte sunt suficiente în practic toate cazurile. Când se utilizează ace moderne, scurte, de 4-5 mm lungime, nu este nevoie să se formeze pliuri ale pielii, ceea ce este adesea dificil și oricum se face incorect. Desigur, injectarea cu acul mai scurt este, de asemenea, mult mai puțin dureroasă sau complet nedureroasă. În acest fel, injecțiile nedorite în mușchi pot fi evitate chiar și în zone și la pacienții cu un strat subțire de grăsime. În cazuri cazuistice individuale se poate stabili chiar că injecția deosebit de profundă în țesutul adipos cu ace lungi la pacienții obezi duce la absorbția insulinei agravată. Așadar, astăzi nu există aproape niciun argument în favoarea utilizării acelor cu stilou lung pentru injecția cu insulină.
Dacă, atunci când se utilizează ace scurte, după retragerea acului se constată o revenire crescută a insulinei din canalul de puncție, este recomandabil să împărțiți injecția în două puncte de injecție diferite. Din experiența noastră, acest lucru are sens dintr-o singură doză de peste 30 de unități. Această măsură asigură, de asemenea, absorbția eficientă a insulinei.
Utilizarea incorectă a stilourilor pentru insulină
Chiar și cu multă imaginație, este greu de imaginat ce greșeli bizare pot face pacienții atunci când utilizează stilouri cu insulină.
Începe cu introducerea cartușelor de insulină și atașarea acelor. Este surprinzător de des că se folosesc pixuri și cartușe de insulină de la diferiți producători, ceea ce poate duce la probleme de compatibilitate și inexactități de măsurare. În unele cazuri, sunt făcute greșeli aproape incredibile, cum ar fi injectarea cu capacul de protecție sau simpla rotire a roții de dozare în loc să apăsați butonul de injecție.
Din păcate, chiar și după o lungă perioadă de diabet, există surprinzător de multe ori o frică non-verbalizată, ascunsă de injecție. Acest lucru poate fi atât de psihologic pentru pacient încât evită injecțiile unice sau chiar toate.
În concluzie, nu se poate sublinia suficient că este de o importanță esențială pentru succesul terapiei ca pacientul să demonstreze în mod activ cum se utilizează ajutoarele pentru injecție și cum se injectează insulină în mod regulat. În multe cazuri această măsură simplă duce la elucidarea cursului neclar al zahărului și la o îmbunătățire substanțială a controlului diabetului. ▄
Dr. med. Andreas Liebl
Șef de secție Medicină internă, Centrul pentru diabet și boli metabolice, m & i-Fachklinik Bad Heilbrunn
Conflict de interese: Autorul declară că nu există niciun conflict de interese.