Terapia de reflux și PPI - pentru cine, cât, pentru cât timp • medic generalist online
Arsurile la stomac sunt un simptom comun și se știe că sunt legate de refluxul gastroesofagian. Pentru a determina forma exactă a refluxului sau pentru a dovedi posibila esofagită, sunt necesare diagnostice mai complexe. Cu toate acestea, în anumite condiții, poate fi justificată o încercare inițială a inhibitorilor pompei de protoni (IPP). Ceea ce trebuie luat în considerare atunci când se utilizează aceste blocante de acid este descris în articolul următor.
Mai multe entități diferite sunt rezumate sub termenul generic boală de reflux gastroesofagian (Prezentare generală 1).
Posibile forme de reflux
Anamneza singură nu este suficientă pentru a diferenția formele individuale. Prin definiție, NERD și ERD pot fi diferențiate numai prin endoscopie (Fig. 1 și 2). În special, diagnosticarea esofagului hipersensibil și a simptomelor de reflux funcțional necesită un diagnostic funcțional atent, utilizând metrica pH-ului pe termen lung. Fiziopatologic, trei forme diferite de
Se poate distinge refluxul gastroesofagian: reflux acid, reflux neacid și reflux volumic. Refluxul acid se bazează pe refluxul acidului gastric, în timp ce refluxul non-acid este un reflux mixt de fluid duodenal și gastric, indiferent de valoarea pH-ului refluxului. Simptomele refluxului volumic sunt determinate de volumul cantitativ. În mod natural, inhibitorii pompei de protoni (IPP) afectează doar refluxul acid.
Procedura de diagnostic
Pentru un diagnostic fiabil al bolii de reflux gastroesofagian, pe lângă o anamneză atentă, o endoscopie și gff. Sunt necesare diagnostice funcționale suplimentare care utilizează pH-metrie, deoarece acestea pot fi folosite și pentru a detecta refluxul neacid. Din motive de practicabilitate, totuși, având în vedere frecvența refluxului relevant din punct de vedere clinic, acest efort de diagnostic nu va fi întreprins de obicei, dar o terapie de test va fi inițiată adesea după o anamneză atentă. Cu toate acestea, trebuie să fim conștienți de faptul că această terapie IPP probatorie nu are nicio semnificație diagnostică: un răspuns simptomatic la terapie nu are nici o boală de reflux dovedită, nici lipsa de răspuns nu exclude boala de reflux.
Principiile terapiei
Se face distincția între terapia acută (la diagnosticul inițial), terapia pe termen lung (continuă sau intermitentă) și terapia la cerere. Este posibilă o terapie de probă fără diagnostic suplimentar prealabil dacă sunt prezente simptome tipice de reflux (regurgitație sau arsuri la stomac cel puțin o dată sau de două ori pe săptămână cu afectarea calității vieții) în absența așa-numitelor simptome de alarmă (scădere în greutate, disfagie, odinofagie, anemie, semne de sângerare). Trebuie remarcat faptul că atât sensibilitatea, cât și specificitatea acestor simptome de alarmă pentru prezența unei boli amenințătoare (cum ar fi tumoarea, ulcerul etc.) sunt foarte scăzute, ceea ce este de asemenea impresionant arătat în studiul de caz introductiv - și cu siguranță neobișnuit -.
Dozarea PPI
IPP sunt utilizate într-o singură doză standard (prezentare generală 2) timp de patru săptămâni. Scopul terapiei este de a atenua sau elimina simptomele, care pot fi atinse în aproximativ 85% din cazuri în decurs de cinci până la zece zile. IPP sunt mai eficiente decât blocanții H2 sau procinetica. După o terapie acută cu succes, poate fi redusă la jumătate din doză ca terapia de întreținere. Dacă răspunsul este bun, este posibilă o reducere suplimentară la o cerință. Și aici ar trebui utilizate în continuare IPP; nu se recomandă o modificare a blocanților H2 în sensul detartrării terapiei. Scopul terapiei este eliberarea de simptome. Dacă nu s-a obținut nicio îmbunătățire relevantă după patru săptămâni de terapie, ar trebui efectuată o nouă evaluare. Motivele posibile pentru rezistența la terapie sunt, pe lângă un diagnostic greșit, probleme de complianță (aderența la terapie este de doar aproximativ 55% după o lună, după șase luni doar 30%!), Timpul greșit de administrare, refluxul non-acid sau arsurile la stomac funcționale.
O nevoie persistentă de medicamente pentru mai mult de șase luni sau un curs rezistent la terapie, în ciuda conformității suficiente, este - la fel ca prezența simptomelor de alarmă - o indicație pentru un examen endoscopic. Alte indicații pentru endoscopie sunt simptomele de reflux pe termen lung și constelațiile de risc, cum ar fi abuzul de alcool și nicotină sau bolile tumorale în zona ORL.
Cum funcționează PPI
Cu H + -K + -ATPaza, blocantele pompei de protoni (PPI) blochează capătul comun al secreției de acid bazal și stimulat umoral, neuronal și paracrin. Acest lucru permite creșterea permanentă a valorii pH-ului gastric la o valoare> 6. IPP-urile au un efect special asupra producției stimulate de acid dependent de aportul alimentar. Acest lucru are ca rezultat și timpul optim pentru a lua (aproximativ 30 de minute înainte de a mânca). Spre deosebire de aceasta, blocanții H2 influențează predominant producția de acid bazal, ceea ce explică timpul de administrare (noaptea).
Terapie pentru cazuri severe
Pentru esofagita de reflux endoscopic severă (Fig. 3), se recomandă terapia acută în doza dublă standard pentru cel puțin opt săptămâni. Scopul terapiei este vindecarea tuturor leziunilor detectabile endoscopic. De multe ori, este necesară o singură doză de terapie pe termen lung. După o terapie de succes pe termen lung cu remisie stabilă pe termen lung (> 1 an), se poate face o încercare de retragere. Cu toate acestea, după întreruperea tratamentului supresor acid, este de așteptat o recidivă în șase luni în 60-70% din cazuri. În esofagita severă de reflux, riscul de recurență este de aproximativ 90% în prima săptămână după întrerupere.
Controlul terapiei este orientat spre simptome și necesită adesea o schimbare repetată a formelor de terapie (terapie acută cu doze mai mari, terapie pe termen lung cu doze mici, terapie la cerere orientată spre simptome). În așa-numita boală de reflux complicată, de ex. B. (s-a produs) sângerare asociată cu refluxul sau dezvoltarea stenozei (Fig. 4), este necesară o terapie pe termen lung - de multe ori cu doze mari -.
Ce trebuie făcut dacă terapia eșuează?
Eșecul tratamentului este definit ca un control inadecvat al simptomelor sau lipsa vindecării în boala de reflux diagnosticată endoscopic după patru luni de terapie. În acest caz, diagnosticarea ar trebui intensificată (endoscopie reînnoită, diagnosticare funcțională utilizând metrica pH-ului, dacă este necesar manometrie cu măsurare a impedanței) Cauza lipsei controlului simptomelor cu boala de reflux confirmată este în aproximativ o treime din cazuri un efect neadecvat al medicamentului (valoarea persistentă a pH-ului
Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul.