Terapia defectelor valvei cardiace; Boală cardiacă valvulară; Boli; Interniști pe net
Întrebările care trebuie clarificate înainte de inițierea terapiei sunt:
• Cât timp puteți aștepta înainte de o intervenție sau operație în cazul unui defect al valvei cardiace?
• Este operația sau reconstrucția sau o procedură de cateter intervențional cea mai bună opțiune?
• Supapă biologică sau mecanică?
Ce se poate realiza cu droguri?
În principiu, un defect al valvei cardiace este o problemă mecanică și nu poate fi îmbunătățit sau inversat cu terapia medicamentoasă. Cu toate acestea, medicamentele pot ameliora simptomele unui defect al valvei cardiace. De exemplu, dacă vă lipsește respirația (dificultăți de respirație), se utilizează tablete de apă (diuretice). Inhibitorii ECA, antagoniștii AT1, inhibitorii neprilizinei receptorilor angiotensinei, beta-blocantele și antagoniștii aldosteronului pot fi luați în considerare atunci când capacitatea de pompare scade și camerele cardiace se măresc. Blocanții beta sau posibil antagoniștii de calciu de tip verapamil sunt utilizați pentru a încetini ritmul cardiac în fibrilația atrială. În cazul fibrilației atriale, inhibarea coagulării sângelui este de asemenea necesară pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge cu antagoniștii vitaminei K sau cu noile anticoagulante. Medicamentele menționate sunt desigur utilizate și postoperator - și după cum este necesar.
Reconstrucția supapelor
Operația de conservare a supapelor (reconstrucție) vizează acum în primul rând defectele valvei mitrale. Funcționează la aproximativ 80% dintre pacienții cu insuficiență mitrală. Reconstrucția valvei mitrale se realizează din ce în ce mai mult ca o procedură minim invazivă. Incizia cutanată este mică și deschiderea pieptului este mai puțin extinsă, astfel încât stabilitatea pieptului este mai bine păstrată. Pacienții se recuperează de obicei mai repede după operație. Din cauza deschiderii limitate a pieptului, cu toate acestea, alte zone ale inimii nu pot fi văzute; operațiile combinate pe valvele cardiace și arterele coronare (bypass) nu sunt posibile.
Înlocuirea valvei cardiace
Supape mecanice pentru inimă: Supapele mecanice pentru inimă disponibile astăzi sunt fabricate dintr-un material de înaltă tehnologie foarte durabil (de exemplu, carbon) și sunt foarte durabile. Cele mai frecvent utilizate modele sunt proteze cu disc înclinabil și supape cu două aripi. Orice pacient cu valvă cardiacă artificială trebuie să ia medicamente anticoagulante pe viață pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge.
Valve cardiace biologice: Ca alternativă la valve mecanice cardiace, valvele biologice sunt foarte des utilizate, în special la pacienții mai în vârstă. Au avantajul că un anticoagulant nu este necesar pe termen lung (cu condiția să nu existe fibrilație atrială) și că sunt tăcute. Supapele biologice sunt fabricate în principal din țesut animal, adică Supape de porc (tratate cu glutaraldehidă) sau pericard cardiac bovin.
Supapă biologică sau mecanică?
Deoarece supapele biologice au o durată de valabilitate limitată (durata de viață) de 10-15 ani, o valvă mecanică cardiacă cu o durată de valabilitate nelimitată este recomandată pacienților cu vârsta sub 60-65 de ani. Dacă anti-coagularea cu antagoniști ai vitaminei K este problematică - de exemplu în timpul sarcinii sau în locuri de muncă cu risc crescut de rănire - pacienților mai tineri li se recomandă, de asemenea, să utilizeze proteze valvulare biologice.
Terapia intervențională a bolilor cardiace valvulare
Condițiile preliminare pentru metodele de terapie susținute de cateter sunt sfaturi detaliate ale pacienților și discuții într-o echipă cardiacă interdisciplinară formată din cardiologi intervenționali și chirurgi cardiaci.
Incidența regurgitației valvei mitrale și a regurgitației tricuspidiene crește odată cu înaintarea în vârstă. Numărul operațiunilor cu valve mitrale a crescut, între 1995 și 2015, cu 117%; aproximativ două treimi dintre acestea au fost efectuate într-o manieră de conservare a supapelor (Der Kardiologe 02/2018). În 2016, în Germania au fost efectuate 5.600 de intervenții venoase asupra valvei mitrale, în principal cu procedura MitraClip. Intervențiile cu cateter pe valva tricuspidă au fost efectuate până acum doar pe un număr mai mic de pacienți.
În prezența insuficienței mitrale primare (degenerative), reconstrucția chirurgicală continuă să fie standardul tratamentului. Regurgitația secundară, funcțională a valvei mitrale cu funcție ventriculară stângă redusă este în prezent cea mai frecventă indicație pentru implantarea MitraClip în practica clinică (Der Kardiologe 02/2018).
După terapia MitraClip, pacienții fără medicamente anticoagulante (anticoagulare orală) trebuie tratați cu aspirină (ASA 100 mg) timp de cel puțin șase luni și, în plus, să primească clopidogrel (75 mg/zi) în prima lună. La pacienții cu indicație de anticoagulare (de exemplu, fibrilație atrială), se recomandă un tratament combinat cu un anticoagulant oral și ASA sau clopidogrel timp de o lună, urmat de terapia cu anticoagulant singur. Profilaxia endocarditei este, de asemenea, recomandată timp de cel puțin 6 luni.
Metodele mai noi de terapie intervențională în curs de dezvoltare pentru regurgitația funcțională a valvei mitrale sunt anuloplastia directă și anuloplastia indirectă, metode care seamănă conceptual cu adunarea chirurgicală a inelului valvei. Implantarea de valvă mitrală bazată pe cateter este încă în fază incipientă, comparativ cu implantarea valvei aortice pe bază de cateter (TAVI). Opțiunile terapeutice pentru regurgitația simptomatică a valvei tricuspidiene s-au limitat până acum la proceduri medicinale și chirurgicale. Au fost făcute acum primele experiențe bazate pe cateter, dar semnificația acestui lucru va deveni evidentă doar în următorii câțiva ani.
TAVI (implantare transcatheteră a valvei aortice)
Ca alternativă la înlocuirea chirurgicală a valvei cardiace, TAVI a căpătat rapid importanță în ultimii ani. În această metodă, noua valvă cardiacă este cusută într-un stent (un cadru mic). În starea pliată, aceasta este adusă în poziție cu un cateter fie printr-o arteră inghinală, fie, în zilele noastre, chirurgical prin vârful inimii în valva aortică bolnavă.
TAVI este standardul de aur pentru pacienții cu stenoză severă a valvei aortice și contraindicații pentru o operație, precum și pentru pacienții cu un risc foarte mare de înlocuire a valvei aortice cardiace. Studii recente au arătat, de asemenea, că TAVI este cel puțin echivalent cu o intervenție chirurgicală pe cord deschis, chiar și la pacienții cu un risc operator moderat. În ciuda profilului de risc semnificativ mai mare al grupului general de pacienți cu TAVI, mortalitatea spitalicească în 2016 a fost mai mică pentru prima dată decât după înlocuirea valvei chirurgicale. O extindere a indicației pentru TAVI este, de asemenea, de așteptat la pacienții cu profil de risc mai scăzut. Pentru a optimiza alegerea procedurii - chirurgie pe cord deschis sau TAVI - la pacienții cu risc intermediar, ar trebui efectuată o evaluare de către echipa Heart, luând în considerare criteriile anatomice și funcționale, precum și vârsta pacientului.
Terapia chirurgicală este încă indicată pentru tratamentul insuficienței valvei aortice. TAVI joacă aici doar un rol subordonat. Cu toate acestea, în anumite cazuri, echipa Heart poate discuta despre posibilitatea reconstrucției valvei aortice. Un nivel ridicat de expertiză în reconstrucția chirurgicală a valvei aortice este o condiție prealabilă.
Expert: Sfaturi și elaborări științifice: Prof. Dr. med. Wolfram Delius, Münc