TERAPIA DIPSEPSIEI (I) - telegramă de droguri
* Urmează partea a II-a, Tratamentul dispepsiei funcționale.
FRECVENȚĂ ȘI CAUZE: Frecvența dispepsie inexplicabilă la populația adultă - dată fiind o definiție largă, inclusiv arsuri la stomac - se administrează între 10 și 40%.A 8-a Mai puțin de jumătate dintre cei afectați consultă un medic despre simptome. Până la 5% dintre pacienții dintr-o practică generală vin din cauza simptomelor dispeptice,1.4 adesea după o perioadă de auto-medicație cu medicamente fără prescripție medicală.Al 4-lea
dispepsie funcțională este un diagnostic de excludere. Cea mai frecventă cauză organică a simptomelor dispeptice este un ulcer peptic la 5% până la 15% dintre pacienții examinați endoscopic și esofagita la 15% până la 20% (până la 40%).4.9-11Incidența cancerului gastric sau esofagian este dată de mai puțin de 2%.1 În ceea ce privește datele privind prevalența cauzelor organice de dispepsie, ar trebui să se țină seama de faptul că acestea sunt colectate în cea mai mare parte în subgrupul de pacienți care au fost deja îndrumați pentru evaluare endoscopică.,Al 4-lea și, prin urmare, poate reprezenta o supraestimare. Alte cauze posibile ale simptomelor dispeptice sunt bolile cardiace și hepatobiliare, pancreatita sau medicamentele precum antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sau bifosfonații orali. Majoritatea ulcerelor peptice care nu sunt asociate cu infecția cu Helicobacter pylori se găsesc la utilizatorii de AINS. Fără o protecție gastrică eficientă, rata anuală a ulcerelor, inclusiv a complicațiilor ulcerului, la o medie de pacienți în vârstă de 58 de ani cu artrită reumatoidă care iau naproxenul medicament standard (PROXEN, generice) este de 4,5% într-un studiu controlat randomizat.Al 12-lea
Majoritatea pacienților examinați cu simptome dispeptice au rezultate endoscopice normale sau aproape normale, în studiile menționate mai sus până la 70%.4.9-11 Unii dintre acești pacienți au boală de reflux neerozivă. Diferențierea acesteia de dispepsie funcțională poate fi dificilă în practică. Potrivit experților, boala de reflux gastroesofagian este atunci când simptomele de reflux afectează calitatea vieții. Acesta este în general cazul în care acestea sunt cel puțin moderate și/sau apar mai mult de o dată pe săptămână.13 Cu toate acestea, simptomele de reflux și alte afecțiuni dispeptice apar adesea împreună.14 Unii dintre pacienții cu dispepsie funcțională prezintă și simptome ale sindromului intestinului iritabil, cu care dispepsia funcțională are și caracteristici fiziopatologice.15
Dispepsia funcțională este considerată o boală benignă. Cu toate acestea, poate afecta grav calitatea vieții pacienților.18.19 Cursul este adesea cronic recurent.
DIPSEPSIA NEDETERMINATĂ - CARE TREBUIE SĂ FIE EXAMINAREA ENDOSCOPICĂ TEMPORALĂ? Puterea predictivă a simptomelor dispeptice pentru prezența și tipul de cauze organice este slabă.4.20 Endoscopia este etalonul de aur pentru clarificare.1.4 Cu toate acestea, orientările internaționale sunt de acord că examinarea endoscopică de rutină ca parte a tratamentului inițial al pacienților cu dispepsie este recomandată numai în prezența așa-numitelor simptome de alarmă sau la persoanele în vârstă.1.3-7.17 Endoscopia de rutină este costisitoare, marea majoritate a descoperirilor gastroscopice nu au implicații terapeutice și există un risc mic, dar cert, de deteriorare a examinării.Al 4-lea Într-o orientare americană, potențialul de deteriorare cu gastroscopie exclusiv diagnostic este estimat la 1: 2.600 (tulburări cardiopulmonare), 1: 4.200 (perforații), 1: 10.000 (sângerare) și 1: 40.000 (decese), deși pe baza datelor aparent mai vechi.1
Probabilitatea de a trece cu vederea un carcinom vindecabil la pacienții mai tineri cu dispepsie necomplicată folosind această abordare este scăzută. Cancerele gastrointestinale superioare sunt rare la pacienții mai tineri. În Germania, în 2002, una până la trei din 100.000 de persoane cu vârsta sub 45 de ani au fost diagnosticate cu cancer esofagian sau de stomac.22 De asemenea, nu este clar dacă prevalența cancerului la pacienții mai tineri cu dispepsie necomplicată este chiar mai mare decât la populația generală.23
DIPEPSIE NECLUZĂ - TERAPIE EMPIRICĂ: Pentru pacienți mai tineri cu dispepsie inexplicabilă fără simptome de alarmă În plus față de sfaturile cu privire la posibilele modificări ale stilului de viață, se recomandă ca măsuri inițiale terapia empirică pe termen scurt cu inhibitori de acid, în principal inhibitori ai pompei de protoni și teste pentru infecția cu Helicobacter (H.) pylori și eradicarea în cazul unui rezultat pozitiv („Test and Treat”).1,4,5,7 Un ghid include, de asemenea, un procinetic printre primele remedii de alegere.17
Printre cele mai frecvent recomandate Schimbările stilului de viață includ pierderea în greutate și renunțarea la fumat, alcool, cafea și ciocolată. Aceste măsuri pot avea un anumit sens. De exemplu, fumatul, cafeaua, alcoolul și ciocolata reduc tonul sfincterului esofagian inferior. Mesele bogate în grăsimi și fumatul pot întârzia golirea gastrică. Alcoolul poate afecta direct mucoasa stomacului. Stând întins după masă poate promova episoade de reflux.Al 4-lea Trebuie menționat, totuși, că beneficiul măsurilor dietetice în dispepsie nu a fost investigat sistematic în studii randomizate. Dacă pacienții identifică anumite alimente sau factori de stil de viață ca declanșatori ai simptomelor lor, ar trebui să le evite.
Cel optim strategia drogurilor este neclar. În comparații directe cu un total de 3.421 de pacienți, terapia inițială are efect Inhibitori ai pompei de protoni (PPI) mai bine decât cele cu antiacide (număr necesar pentru tratamentul [NNT] = 6) sau blocante ale receptorilor H2 (NNT = 5), în special pentru arsurile la stomac.24 Cel mai bine testat este omeprazolul (ANTRA, generic) în doză standard de 20 mg. Un avantaj al altor inhibitori ai pompei de protoni față de omeprazol nu a fost dovedit în mod adecvat. Procinetica nu a fost bine testată în această situație. În două studii slab documentate cu un total de 583 de pacienți, cisaprida (anterior: PROPULSIN și colab.; A-t 2000; 31: 63), care a fost retrasă de pe piață pentru aritmiile cardiace, funcționează similar cu inhibitorul pompei de protoni omeprazol sau o strategie de testare și tratare.4.24-26
Prevalența H. pylori în Germania este scăzută. Conform unui studiu transversal publicat în 2007 cu 563 de persoane testate în medie cu 47 de ani, acesta este de 21%.30 Pe măsură ce prevalența scade, la fel și fiabilitatea testelor de screening. Rezultatele pozitive false devin mai probabile, rezultând o terapie cu antibiotice inutile.
Ca abordare terapeutică inițială la pacienții mai tineri fără simptome de alarmă, următoarele ni se pare a fi cele mai sensibile: Pacienții care au reușit să rezolve cu antiacide fără prescripție medicală sau blocante H2 atunci când este nevoie, pot continua această terapie. Pentru celelalte, poate fi luată în considerare o terapie de patru săptămâni cu inhibitorul pompei de protoni omeprazol (20 mg pe zi). Inhibitorii pompei de protoni nu sunt aprobați pentru tratamentul dispepsiei, dar sunt standard pentru această indicație pe baza datelor disponibile și a recomandărilor din ghidurile bazate pe dovezi. Testarea și eradicarea H. pylori sunt a doua strategie de linie pentru cei la care blocanții de acid, inclusiv inhibitorii pompei de protoni eșuează sau simptomele se repetă (pentru efecte adverse, a se vedea partea II "Tratamentul dispepsiei funcționale" [urmează]).
Celălalt Procedați conform pașilor inițiali în dispepsie empirică terapia nu este investigată sistematic. Găsim două studii la care participă pacienți cu dispepsie inexplicabilă endoscopic care au dat rezultate negative la Helicobacter pylori. Într-un studiu canadian, 512 pacienți au fost randomizați pentru a primi omeprazol (O) 20 mg o dată pe zi, ranitidină 150 mg de două ori pe zi (R; ZANTIC, generice), cisapridă 20 mg de două ori pe zi (C) sau placebo (P) timp de patru săptămâni. Indiferent de răspuns, toți pacienții ar trebui să ia apoi medicamentul atribuit ca medicament la cerere timp de cinci luni. După patru săptămâni, omeprazolul atinge o rată de succes semnificativ mai mare decât toți ceilalți agenți, cisapridul nu este mai bun decât placebo (O: 51%, R: 36%, C: 31%, P: 23%; NNT O/P = 4; NNT R/P = 8). După șase luni, rata de răspuns în niciunul dintre grupurile de verum nu diferă semnificativ de cea cu medicamente simulate (O: 44%, R: 41%, C: 40%, P: 35%).31 Într-un studiu chinez cu 157 de participanți, administrarea a 30 mg lansoprazol (AGOPTON, generice) pe zi timp de douăsprezece săptămâni nu a avut niciun avantaj față de placebo.32
Recomandările orientative variază, mai ales atunci când vine vorba de indicația pentru antrenamentul endoscopic la pacienții cu dispepsie necomplicată pe termen lung, care au fost inițial tratați empiric. Conform ghidurilor britanice, dacă simptomele reapar după etapele inițiale (PPI, Test and Treat), un inhibitor al pompei de protoni trebuie prescris în cea mai mică doză eficientă, dacă este posibil ca medicament bazat pe nevoi. Dacă răspunsul este inadecvat, se recomandă un studiu cu un blocant H2 sau un procinetic. Terapia trebuie verificată cel puțin o dată pe an.4.5 Liniile directoare americane prevăd, de asemenea, încercarea unei doze duble de inhibitor al pompei de protoni dacă doza standard eșuează (de exemplu, 40 mg omeprazol zilnic).1
În cazul simptomelor persistente sau recurente, conform liniilor directoare canadiene, este logic să se supună unui examen gastroscopic cel puțin o dată în cursul bolii.Al 7-lea Chiar și atunci, probabilitatea unui rezultat pozitiv este foarte mică. Cu toate acestea, un motiv valid pentru investigație poate fi, de asemenea, îngrijorarea pacientului cu privire la o posibilă boală gravă.1
◼ Plângerile abdominale superioare cronice sau recurente sunt o problemă obișnuită în practica generală.
◼ Se recomandă antrenament endoscopic imediat la persoanele în vârstă și în caz de simptome de alarmă.
◼ Cele mai frecvente cauze organice sunt ulcerul peptic și esofagita. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților nu se poate găsi o cauză organică. Dispepsia funcțională este prezentă aici, iar unele au, de asemenea, boală de reflux non-erozivă.
Patients Pacienții mai tineri cu dispepsie necomplicată pot fi tratați empiric, cel puțin inițial. Terapia la alegere este utilizarea pe termen scurt a inhibitorului pompei de protoni omeprazol (ANTRA, generice). Inhibitorii pompei de protoni nu sunt aprobați pentru tratamentul dispepsiei. Cu toate acestea, acestea sunt standard aici. În al doilea rând, dacă simptomele eșuează sau reapar, trebuie luate în considerare testele pentru Helicobacter pylori și eradicarea la pacienții infectați.
◼ Medicamentul ales pentru simptomele recurente după terapia empirică inițială la pacienții mai tineri cu dispepsie necomplicată este omeprazolul în doza minimă eficientă, dacă este posibil ca medicament orientat spre cerere.
Această publicație este protejată de drepturile de autor. Duplicarea, salvarea și prelucrarea în sistemele electronice sunt permise numai cu aprobarea arznei-telegram ®.