Terapia durerii multimodale - un interviu cu un medic șef
Imagine: "red_no_eye" de Parfen Rogozhin. Licență: CC BY 2.0
Cum au arătat începuturile terapiei multimodale a durerii? Ce gânduri s-au făcut la dezvoltarea acestui concept?
Terapia durerii multimodale s-a dezvoltat deoarece s-a observat că un număr de pacienți nu pot fi tratați în mod adecvat cu terapia monomodală, adică doar medicamente, injecții sau fizioterapie. În plus, se știe că în durerea cronică joacă un rol nu numai factorii biologici, ci și factorii psihologici și sociali.
Ideea este acum de a lua în considerare toți acești factori, mai degrabă decât de a aborda oricare dintre ei în mod izolat. Terapia în Germania, în special în Göttingen, s-a dezvoltat din aceasta în urmă cu aproximativ 20 de ani. Ideea în sine vine din Scandinavia și SUA.
Avem o clinică de zi multimodală în Jena de peste un an. Înainte de asta, am avut mici începuturi în secții individuale, unde ne-am întâlnit și cu psihologi și fizioterapeuți. Dar, în sens strict, nu a existat o echipă pentru terapia durerii multimodale. Pacienții zăceau și în camere izolate.
Acum, în clinica de zi, sunt într-un grup, așa că se cunosc și ei. Acest efect de grup pare a fi un factor foarte mare.
Componenta psihologică joacă un rol important aici?
În orice caz, joacă un rol mai important decât în tratamentele anterioare. Nu vreau să spun că este mai important decât celelalte componente. Există componenta medicamentului pentru durere, adică pacienții primesc deja medicamente sau medicamentul este optimizat. Apoi avem componentele științelor fizice, ocupaționale și sportive, precum și componenta psihologică.
Pentru mulți pacienți este prima dată când intră în contact cu un psihoterapeut. Mulți au primit deja terapie împotriva durerii medicamentoase, aproape toți au avut fizioterapie, dar mulți nu au avut încă niciun contact cu terapia durerii psihologice. Este uimitor cât de mulți oameni beneficiază cu adevărat de acest lucru.
Desigur, este vorba despre tratarea fizică a durerii, dar este și despre gestionarea corectă a durerii. Ideea este să recunoaștem că anumite situații sunt nefavorabile și agravează durerea și, prin urmare, sunt evitate.
De asemenea, ar trebui să recunoască faptul că durerea a preluat în mod inconștient unele funcții, de ex. Pentru a primi atenție sau ca o oportunitate de a scăpa de o situație stresantă. Când realizează acest lucru și nu mai au nevoie de durere pentru asta, ca să spunem așa, pot învăța să rezolve astfel de situații în alte moduri.
Poți, de asemenea, să reduci medicamentul prin combinarea acestuia cu alte terapii pentru durere?
În multe cazuri le putem reduce într-adevăr. Este foarte rar ca pacienții cu mai multe analgezice să părăsească acest program. Majoritatea chiar reușesc cu mai puțin. Uneori schimbăm și alegem medicamente mai potrivite.
În general, însă, terapia medicamentoasă nu joacă rolul principal. Mai ales că majoritatea pacienților au fost deja tratați cu medicamente de mult timp și au încercat deja multe.
Ce pacienți sunt potriviți pentru acest tip de terapie a durerii? Cu ce durere te confrunți cel mai des?
Pe de o parte, facem diferența între pacienții care riscă să devină pacienți cu durere cronică și, pe de altă parte, cei care au devenit deja cronici și au suferit de ea de mult timp. În prezent, atenția noastră este asupra acestor pacienți.
Deoarece una dintre condițiile asigurării de sănătate este că au fost deja încercate mai multe terapii, ceea ce nu este cazul unui pacient care nu suferă de mult timp. Companiile de asigurări de sănătate se așteaptă ca pacientul să fi fost deja la medicul de familie, la specialist, precum și la terapeutul durerii în cabinetul privat. Doar dacă acest lucru nu a avut succes, pacienții ar trebui incluși în acest program.
Majoritatea au dureri de spate și articulații. Dar avem și pacienți cu dureri nervoase, dureri după operații sau accidente. În principiu, durerile de cap sunt, de asemenea, potrivite, dar avem propriul nostru program în neurologie aici, în Jena.
Din când în când există pacienți cu atât dureri de cap, cât și alte dureri, așa că sunt aici și la noi.
Există, de asemenea, contraindicații pentru terapia durerii multimodale?
Tulburările mentale, cum ar fi depresia, pot fi criterii de excludere. Desigur, depinde întotdeauna de cât de pronunțate sunt acestea și de dacă acestea sunt cauza principală a durerii. Nu este întotdeauna ușor de judecat. Dacă avem impresia că depresia severă este cu adevărat în prim plan, trebuie tratată mai întâi.
Dacă există o utilizare incorectă a medicamentelor, este logic să controlați mai întâi această utilizare abuzivă prin retragere sau reducere. Nu trebuie întotdeauna făcut într-o manieră staționară. Adesea este suficient să se recomande pacientului să reducă sau să reducă doza în câteva luni.
Este important să diferențiem: este în primul rând o tulburare a durerii care este agravată și complicată de factori psihologici? Sau este în primul rând o boală mintală cu durere de simptom.
Cu toate acestea, poate fi util și să suferiți o operație.
Selectați pacienții într-o așa-numită evaluare preliminară. Poți descrie cum faci asta?
Această evaluare este relativ intensă. Pacientul vine timp de una până la două zile și are o conversație de o oră cu una dintre aceste trei discipline, adică un reprezentant al Institutului de fizioterapie, un medic de la clinica de durere și un psiholog.
Apoi ne așezăm împreună, împreună cu un medic superior și personalul care a observat pacientul. Fiecare pacient este discutat acolo. Fiecare disciplină raportează despre impresia sa. Îngrijirea medicală descrie modul în care sa comportat pacientul în timpul diferitelor exerciții.
Cei care sunt incapabili din punct de vedere fizic să finalizeze instruirea sunt inadecvate, deoarece programul este epuizant. În cele ce urmează, se ia o decizie comună și pacientul este apoi informat. Este scrisă o scrisoare de medic foarte detaliată în care medicul de referință este informat dacă pacientul poate participa sau dacă sunt recomandate alte tratamente.
Acesta poate fi începutul tratamentului psihiatric, ortopedic sau de reabilitare.
Este mai mult o impresie individuală care contează la selectarea pacientului sau există criterii fixe?
După cum am spus, există criteriul rezistenței fizice, care se determină pe baza distanțelor de mers sau a urcării scărilor. Bolile cardiovasculare, tulburările mentale și alte afecțiuni care împiedică participarea trebuie excluse. Pacientul nu ar trebui, de asemenea, să fie implicat într-o procedură de pensie, deoarece acest lucru ar duce la conflicte de interese.
Cu toate acestea, cel mai greu criteriu rămâne motivația. Desigur, este dificil să o măsurăm, care depinde foarte mult de evaluarea subiectivă.
Ce procent din pacienții care prezintă în Jena este, de asemenea, tratat?
Aproximativ jumătate dintre pacienții care vin aici li se recomandă să meargă la terapia durerii multimodale. Ceilalți primesc o recomandare alternativă.
Care este cursul terapiei în sine?
Terapia durează patru săptămâni, timp în care pacienții apar zilnic. Planul de terapie prevede 5 ore de unități de terapie. Cu pauze între ele, pacienții sunt ocupați de dimineață până după-amiază.
În zona sportivă există nordic walking, antrenament de anduranță, mergem și la înot de două ori ca parte a programului, ciclism în interior, multă gimnastică - întregul spectru de activare a medicinei fizice, ca să spunem așa.
Programul specifică deja punctele individuale. Pacientul poate avea un cuvânt de spus în măsura în care anumite lucruri nu sunt posibile din motive fizice. Nu tu alegi ceva. Dacă nu funcționează, el nu se poate alătura, dar ideea este, de asemenea, că pacienții fac mult, în jur de 80-85% împreună, în grupuri de 8. Acest lucru are, de asemenea, un efect motivant.
În plus, există și interviuri individuale pentru a rezolva probleme speciale, individuale. Acest lucru este de obicei minunat pentru toată lumea, dar nu este obiectivul principal. Au avut asta de ani de zile.
Ce rezultate puteți obține cu această terapie pe care s-ar putea să nu le obțineți cu alții? Există studii pe această temă?
Există deja studii de la alte instituții cu rezultate pe care le-am văzut și la o evaluare inițială.
Pacienții vin din nou după trei luni timp de două zile pentru un rapel. Folosim chestionare pentru a măsura succesul terapiei. Ca și în studiile publicate, vedem că intensitatea durerii a scăzut. Nu la zero, dar a scăzut. Cu toate acestea, nu pare a fi cel mai important lucru.
Mai presus de toate, deprecierea experimentată în viața de zi cu zi și depresia au scăzut. Utilizarea tratamentelor medicale și fizioterapeutice este, de asemenea, adesea redusă. Pacienții fac ei înșiși mai mult pentru asta.
Există, de asemenea, o rată de abandon școlar sau pacienți care scad înapoi la același nivel de durere după tratament ca înainte?
Uimitor, este extrem de scăzut. De obicei, există întotdeauna desigur, dar suntem cu adevărat surprinși. Până în prezent, am văzut un pacient abandonând doar de două ori, de ambele ori din cauza bolii. Pentru ca cineva să spună că nu mai vrea sau: „Mi-am imaginat că este complet diferit”, în mod surprinzător nu am mai văzut nimic.
Din moment ce vedem pacientul din nou doar pentru programarea de reîmprospătare, care este voluntară, și nu avem alte contacte, este dificil să spunem dacă terapia va dura mulți ani. Pe termen mediu, este planificat să urmărim pacienții. Desigur, nu vom ajunge niciodată la toată lumea.
Cu siguranță vor fi unii care se simt din nou mai rău, dar nu știm. După cum putem vedea până acum, îmbunătățirea continuă în medie. De asemenea, oferim pacientului material pentru a încorpora activitățile învățate în viața de zi cu zi.
Profesorul Winfried Meißner este șef al secției de terapie a durerii, clinică pentru anestezie și terapie intensivă și, din 2009, șef al secției de medicină paliativă a spitalului universitar Jena.
De un an tratează pacienții cu durere cronică folosind terapia durerii multimodale.