Terapia obezității Numai obstacole în loc de ajutor pentru persoanele obeze
Lenzen-Schulte, Martina
Terapiile conservatoare trebuie epuizate înainte de intervenția chirurgicală bariatrică. Cu toate acestea, programe bune pentru acest lucru nu sunt disponibile pe scară largă sau nu sunt plătite în mod adecvat. Acest lucru creează un cerc vicios pe care din ce în ce mai multe clinici îl sparg: funcționează fără o promisiune de costuri - cu succes răsunător.
Noua orientare S3 privind chirurgia bariatrică a fost publicată la începutul lunii februarie (1). Specifică când este indicată o procedură metabolică bariatrică. Serviciul medical al Asociației Naționale a Fondurilor de Asigurări de Sănătate (MDS) și-a revizuit anterior liniile directoare pentru evaluarea cererilor de intervenție chirurgicală pentru obezitate (2). Acesta reglementează momentul în care costurile sunt plătite de asigurarea legală de sănătate. În chirurgia bariatrică, practica a stabilit că pacienții obțin în prealabil o garanție a costurilor.
Conform ghidurilor MDS, asigurările de sănătate ar trebui să aprobe intervenția chirurgicală doar în ultimă instanță și să lege promisiunea de condiții extinse. Dacă acestea nu sunt îndeplinite, asumarea costurilor nu va fi aprobată - și fără aceasta nicio operațiune. O astfel de abordare este interpretată din ce în ce mai mult nu numai în Germania, ci și pe plan internațional ca o tactică de amânare și refuz - o practică al cărei sens juridic este, de asemenea, pus la îndoială și pierde din ce în ce mai mult teren (3, 4).
Cine împlinește ceea ce nu există?
Deoarece ghidurile MDS fac ca ceea ce nu este disponibil în multe locuri să fie o condiție. O terapie cu obezitate conservatoare promițătoare este adesea nu sau doar parțial plătită pentru cei afectați și nu este întotdeauna disponibilă la o distanță rezonabilă.
Dar tocmai acest lucru cere ca pacientul să fi încercat mai întâi totul pentru a pierde în greutate prin intermediul terapiilor non-chirurgicale. Liniile directoare MDS doresc, de asemenea, ca un program multimodal, conservator pentru pierderea în greutate, care constă din componentele nutriționale, exerciții fizice și psihoterapie, să fie optim. În acest scop, Asociația Federală a Nutriționiștilor Germani (BDEM) a dezvoltat programul Doc Weight împreună cu Asociația Diet Assistance Association VDD, oameni de știință în domeniul sportului și psihologi (www.docweight.de).
În prezent, este singurul program multimodal recunoscut pentru ambulatoriu foarte obez. Doc Weight este special conceput pentru echipele interdisciplinare din practica medicinei nutriționale, întrucât un nutriționist lucrează alături de medic, înconjurat de o rețea de psihologi și terapeuți în mișcare.
Cu toate acestea, programul multimodal Doc Weight nu este oferit la nivel național și nu este plătit peste tot. Se extinde pe un an, costă 1.705 euro și este recunoscut la nivel național de Techniker Krankenkasse, dar Barmer rambursează doar o parte din sumă (685 euro), AOK din Bavaria și Baden-Württemberg nimic. Cu toate acestea, AOK-urile se descurcă complet diferit în funcție de țară. AOK Hessen și AOK Nordwest, de exemplu, își asumă 80% din costuri.
Prin urmare, rambursarea depinde pur și simplu de locul de reședință, nu de diagnostic. „Faptul că există oferte insuficiente de aprovizionare pentru pacienții cu adipozitate severă a fost deja avertizat de mai multe companii de asigurări de sănătate”, admite MDS atunci când a fost întrebat. Din ce în ce mai mulți asigurători de sănătate se străduiesc să „permită accesul la terapii multimodale”, potrivit MDS. El a evaluat Doc Weight și a aprobat conținutul, dar acest lucru nu a condus la recomandarea asumării costurilor.
Întrebarea rămâne: ce pot oferi asigurările de sănătate celor pentru care greutatea Doc este prea scumpă sau nu este oferită în apropiere? „3 ore de sfaturi nutriționale repartizate pe 5 programări de o oră și 4 jumătate de oră”, rezumă Dipl. Oec. trofeu. Carmen Brehler, membru al consiliului consultativ științific al Societății germane de terapeuți nutriționali calificați și consilieri nutriționali (QUETHEB). Acesta este un timp ridicol de scurt, judecă specialistul și subliniază: „Nu începem cu 8 numiri, deoarece scopul ar trebui să fie în cele din urmă să evite o operație”.
Cu toate acestea, plata suplimentară pentru pacient se ridică apoi la câțiva 100 de euro. Problema, potrivit lui Brehler, este definiția inadecvată a liniilor directoare pentru sfaturile nutriționale. „Aici este definită doar perioada de șase luni, dar nu numărul și durata consultărilor necesare”, se plânge ea. Prin urmare, 5 perioade de plată cu un total de 3 ore sunt extrase în perioada finanțată.
Nu este surprinzător faptul că s-ar spune atunci: „Sfaturile nutriționale nu aduc nimic în sala de operație”. Sfatul ar fi subvenționat exclusiv pe baza articolului 43 SGB V ca serviciu suplimentar pentru reabilitare, dar acest lucru este foarte puțin diferit de la fond la fond: TK și BEK au plătit maximum 165 euro, DAK și KKH 127 euro, fiecare BKKs din nou diferit.
Dacă pacientul obez a finalizat partea nutrițională, el trebuie să furnizeze, de asemenea, dovezi ale oricărui tip de terapie de exercițiu și psihoterapie sau un raport psihologic. „Există, de asemenea, o lipsă de oferte profesionale pentru terapia prin efort. Nu este suficient doar să mergi la sală. Aici, de exemplu, pacienții obezi nu pot folosi multe dispozitive ”, spune Birgit Blumenschein, asistent dietetic și educator medical în Münster, despre plângerile clienților săi. La fel de inadecvate sunt programele oferite de asigurările de sănătate, la care bolnavii sunt totuși adesea referiți. Acestea sunt în principal cursuri de grup pentru prevenirea primară, potrivite pentru pacienții supraponderali, dar în niciun caz pentru pacienții extrem de obezi.
Obținerea ajutorului psihoterapeutic este, de asemenea, dificilă. La întrebare, MDS se referă la „ofertele de prevenire sau formare” ale asigurătorilor de sănătate, care includ și „metode de terapie cognitiv-comportamentală”. Singura obezitate nu justifică psihoterapia orientativă, liniile directoare subliniind, de asemenea. Acest lucru necesită un diagnostic suplimentar, cum ar fi depresia sau o tulburare de alimentație. La rândul său, acest lucru face operațiunea mai dificilă sau împiedică participarea la Doc Weight.
În fața acestor dificultăți, mulți pacienți eșuează. Dr. med. Klaus Winckler, vicepreședinte al BDEM, atrage atenția asupra deficitelor ulterioare. Există, de asemenea, o lipsă de pregătire structurată pentru operațiile de obezitate. Așa-numitul cerc IMC (bariatric, informație multimodală și program de formare) oferă exact așa ceva. Acesta este oferit doar în 10 locații la nivel național.
Îngrijirea ulterioară este subfinanțată
Medicul din Frankfurt se plânge că există o slăbiciune similară în ceea ce privește asistența de urmărire, care a fost dificil de implementat în domeniul asigurărilor legale de sănătate. Nu în ultimul rând, aceasta a inclus testele de laborator importante, dar adesea costisitoare, după o operație, pentru a putea diagnostica lipsa de îngrijire a pacientului. Locuitorii au fost reticenți în a întreprinde acest lucru, deoarece atunci ar putea pierde bonusul de rentabilitate „de laborator” în cadrul bugetului de laborator.
În plus, suplimentele nutritive de care pacienții au absolut nevoie după anumite operații bariatrice nu sunt plătite în mod regulat de către companiile de asigurări de sănătate. Cu toate acestea, pentru succesul pe termen lung al operației, îngrijirea ulterioară este crucială, subliniază Winckler. Potrivit expertului, numărul tot mai mare de săli de operații va exacerba problema în viitor. Dacă îngrijirea ulterioară pe tot parcursul vieții nu este implementată, complicațiile sunt inevitabile din ce în ce mai mult.
Pentru Winckler, „pacienții obezi din Germania sunt îngrijite în multe moduri în mod inadecvat”. Încercarea de a reforma terapia obezității cu un impuls din fondul de inovare tocmai a eșuat. Programul „SAVe” (Safe Obesity Care), care a fost co-dezvoltat de BDEM, a dorit să interconecteze terapia conservatoare și chirurgicală și a fost creat în cooperare cu numeroși parteneri de proiect pe baza experienței în practici de specialitate pentru medicina nutrițională. Ce va deveni întreprinderea ambițioasă nu este clar.
Evident, multe dintre sugestii sunt neplăcute, nu în ultimul rând pentru că costă și bani. „Arătați-ne că putem economisi bani” - acesta este criteriul pentru reprezentanții companiilor de asigurări de sănătate atunci când le prezintă concepte, spune Winckler.
Dar acest lucru ar însemna scăderea minimului anterior: în 2015, potrivit DAK, doar 0,025% dintre cei asigurați cu un diagnostic documentat de obezitate au fost rambursați pentru costurile unui program multimodal și doar 1% dintre aceștia au fost rambursați pentru sfaturi nutriționale.
Asigurările de sănătate sunt, prin urmare, extrem de critice cu privire la creșterea costurilor intervențiilor bariatrice (6). Dar: „La urma urmei, totul este mai scump decât cel care nu costă nimic”, spune prof. Dr. med. Dieter Birk, pe de altă parte, director al clinicii de chirurgie generală și viscerală la spitalul Bietigheim și președinte al grupului de lucru pentru chirurgie bariatrică (CAADIP). Germania este chiar - și nu numai într-o comparație europeană - în partea de jos în ceea ce privește numărul de intervenții bariatrice în raport cu populația (Figura 2). Nu este surprinzător. Deoarece terapiile conservatoare nu pot fi epuizate în mod adecvat în conformitate cu „Raportul privind îngrijirea obezității”, nici terapiile chirurgicale nu pot, deoarece ghidul face ca un lucru să fie o condiție prealabilă pentru celălalt.
Asta aproape îi lasă pe mulți pacienți în disperare. „Nu vreți să mă tratați nici pe mine?” - având în vedere restricțiile, destul de mulți oameni întreabă acest lucru sau unul similar, spune Anja HдuЯler, asistent dietetic la Centrul pentru competențe nutriționale din Senden, Bavaria. Nicole Glenn de la Universitatea din Montreal descrie impresionant cât de umiliți se simt pacienții (8). Comportamentul plăcut înainte de operație este simțit ca un fel de comerț de indulgență. Și în Canada, multor pacienți le este greu să îndeplinească cerințele. Aceștia așteaptă în medie 5 ani pentru o operație bariatrică, care este de 5 ori mai lungă decât cel mai lung timp de așteptare următor pentru alte operații.
Prin urmare, Societatea Germană pentru Obezitate și CAADIP critică liniile directoare de evaluare ale SMD pentru a evoca din nou imaginea pacientului ca eșec al terapiei „malefice”. Din păcate, ghidul țipă contradicțiile dintre terapia conservatoare și chirurgicală a obezității și obligă pacienții să acopere modulele de terapie conservatoare cu IGeL (9).
Mulți pacienți nedumeriți caută asistență pe internet și primesc sfaturi, inclusiv ajutor pentru formularea cererii către compania de asigurări de sănătate (10). Grupurile de auto-ajutor oferă sfaturi cu privire la ce trebuie făcut după o respingere: „Ce trebuie făcut dacă compania de asigurări de sănătate spune„ nu ”?” (11). Unii cred că este necesară o psihoterapie de 12 săptămâni, alții primesc un raport relevant după 90 de minute, alții se pare că nu au deloc nevoie de un „psihocertificat”, dar avertizează: „Cu toate acestea, aceasta nu este o garanție. este diferit pentru toată lumea ”(12). Evenimentele par deseori incalculabile celor afectați. Acest arbitrar se reflectă nu în ultimul rând în ratele complet diferite ale intervențiilor bariatrice în fiecare stat federal (Figura 1).
Spitalul Bad Cannstatt al Clinicii Stuttgart este una dintre clinicile care nu mai vor să participe. Promisiunea costurilor de la compania de asigurări de sănătate nu este o condiție prealabilă pentru o operație bariatrică de doi ani în urmă. În loc să așteptați o astfel de aprobare prealabilă, este de latitudinea medicului să decidă cu privire la indicația pentru operație conform ghidului. Clinica sfătuiește pacienții, recomandă ce ar trebui să facă în prealabil și decide dacă vor fi operați și când.
Britta Dietrich-Lorenz de la departamentul de control medical al clinicii din Stuttgart este acum destul de relaxată în legătură cu această practică: „Există companii de asigurări de sănătate care refuză să ramburseze costurile după facturare”, recunoaște ea. Dar acum este mai probabil ca aceștia să nu fie foarte familiarizați cu aceasta.
„Majoritatea dintre ei știu că cu greu au șanse în cazul unui litigiu legal.” Experiența de până acum confirmă acest lucru, deoarece până acum, fără excepție, fiecare procedură s-a încheiat în favoarea clinicii.
Ajutor avocat obezitate
În 2016, clinica a efectuat 330 de intervenții bariatrice fără aprobarea prealabilă din partea companiilor de asigurări de sănătate, în 2017 a fost în jur de 500, iar majoritatea au fost plătiți fără probleme. Pentru cei care au refuzat, în unele cazuri a fost suficient primul avertisment sau un apel telefonic. "Dar, după primirea plângerii cel târziu, asigurările de sănătate, care inițial nu vor să plătească, cedează și se ajunge la un acord înainte de un proces", relatează Dietrich-Lorenz.
Deoarece clinica nu a suferit încă o înfrângere, companiile de asigurări de sănătate au trebuit să plătească în mod regulat pentru taxele legale suportate. La Stuttgart, se așteaptă o înțelegere suplimentară: „Bănuim că vorbele despre acest lucru se învârt și treptat din ce în ce mai multe fonduri renunță la rezistență.” Camera 39 a Tribunalului Social din München a dat un verdict revoluționar. În cadrul acestuia, judecătorii arată clar că societatea de asigurări de sănătate este obligată să plătească după efectuarea tratamentului, dacă acest lucru a fost necesar în conformitate cu Secțiunea 39, Paragraful 1, Sentința 2, SGB V - conform criteriilor medicale. „Aprobarea prealabilă a tratamentului nu este importantă”, spune literalmente în hotărâre.
Când vine vorba de ceea ce este indicat medical, ghidul S3 este reperul decisiv, spune avocatul Tim C. Werner. Ceea ce MDS a formulat în ghidul său este „complet irelevant” în acest context și recomandă întotdeauna ignorarea acestuia. Avocatul specialist în drept social pledează de mult în eseurile sale pentru a nu mai face din autorizațiile plătitorilor o condiție prealabilă pentru o operațiune (13).
„Serviciul medical poate verifica ulterior, dar nu poate face prescripții în avans. Relația juridică există doar între compania de asigurări de sănătate și pacient, MDK este complet în afara ecuației ”, spune Werner, care a fost primul care s-a autointitulat„ avocat pentru obezitate ”și este membru al German Obesity Society.
Werner vede o inversare clară a tendinței: „Cu excepția Bavariei, instanțele din majoritatea statelor federale sunt de acord aproape în mod constant cu pacienții.” Mai mult, se poate observa că tot mai multe clinici îndrăznesc să trateze pacienții conform ghidului fără a accepta o promisiune prealabilă a costurilor există: „Este un val real”, notează el. De aproximativ doi ani, el consiliază din ce în ce mai multe spitale cu privire la astfel de dispute. „Consider că aceasta este singura cale corectă, deoarece nu depinde de pacient să lupte pentru tratament cu asistență juridică”, este rezumatul său.
Nu în ultimul rând, există o lipsă de dovezi științifice în beneficiul unor orientări precum cele elaborate de MDS. Într-o recenzie publicată recent, Dr. Julie J. Kim de la Harvard Medical School din Boston concluzionează că un program obligatoriu de pierdere în greutate preoperator nu prezintă niciun beneficiu pentru cei afectați.
Asta nici nu ajută în ceea ce privește pierderea ulterioară în greutate, nici nu beneficiază de succes pe termen lung. În cel mai bun caz - dar aici datele sunt contradictorii - acest lucru ar reduce complicațiile postoperatorii (14). Obligația de a pierde în greutate prezintă, de asemenea, riscul ca până la 50% dintre pacienți să eșueze și să nu primească o operație (15). Acest lucru poate fi fatal pentru cei afectați. Într-un grup de 463 de pacienți care au fost programați pentru operație, 363 au fost promiși, ceilalți nu (16). Dintre cele 363 de persoane operate, 7 (1,8%) au murit în urma unei monitorizări de 113 luni, în timp ce 6 din cele 100 de persoane neoperate (6%).
Germania este, de asemenea, familiarizată cu astfel de cazuri. La München, un bărbat la vârsta de 27 de ani (IMC 54) a murit înainte ca o instanță să fi decis cazul (17). Medicii au recomandat urgent intervenții chirurgicale bariatrice. Ani de zile, AOK Bayern a refuzat să plătească costurile și a trimis pacientul către terapii conservatoare.
Dr. med. Martina Lenzen-Schulte
Literatură pe internet:
www.aerzteblatt.de/lit1118
sau prin cod QR.
Discursul actual despre obezitate în Germania este caracterizat de un fel de neglijare. Deși toată lumea știe că este nevoie urgentă de acțiune, nu se întâmplă nimic. Două treimi dintre bărbați (67%) și jumătate dintre femei (53%) din Germania sunt supraponderali. Un sfert din toți adulții (23% dintre bărbați și 24% dintre femei) sunt deja obezi cu un IMC> 30 kg/m 2 (18). Doar 1,6 milioane de germani au în prezent un IMC> 40 kg/m 2. Oamenii de știință de la Universitatea din Hamburg au calculat cât de scump este acest lucru pentru sistemul de sănătate într-o manieră inteligibilă și foarte precisă pe baza cifrelor legale privind asigurările de sănătate: costurile anuale ar trebui, așadar, să se ridice la 63 de miliarde de euro (19). Acestea includ costurile directe de puțin sub 30 de miliarde pentru terapiile medicale, dar și 33 de miliarde în costuri indirecte, de exemplu pentru munca pierdută sau pensionarea anticipată. Aceasta înseamnă că costurile directe sunt aproximativ comparabile cu cele cauzate de fumat și semnificativ mai mari decât cele cauzate de consumul abuziv de alcool. Niciodată nu s-au calculat atât de mult costurile. Acestea depășesc cu mult toate ipotezele anterioare.