Terapie agresivă cu medicamente pentru angina stabilă cu sau fără angioplastie (studiu COURAGE
rezumat
Numărul de angioplastii efectuate este în continuă creștere și cea mai mare parte este pentru gestionarea anginei stabile cronice, în timp ce nu există dovezi ale eficacității sale în ceea ce privește reducerea evenimentelor cardiovasculare în comparație cu tratamentul medical în această indicație. COURAGE este un studiu la scară largă pentru a înțelege mai bine locul cardiologiei intervenționale moderne și al terapiei medicamentoase în gestionarea anginei stabile. Rezultatele sale sunt clare: angioplastia cu un stent nu îmbunătățește prognosticul pacienților cu angină stabilă, iar tratamentul medical optim rămâne cel mai bun mod de a reduce evenimentele cardiovasculare. Cu toate acestea, aceste rezultate nu prezintă interes pentru pacienții cu risc crescut care au fost excluși din acest studiu.
Introducere
Beneficiul angioplastiei stent, în termeni de mortalitate redusă, a fost demonstrat în mod clar în sindroamele coronariene acute. 1,2 Pe de altă parte, îmbunătățirea prognosticului pe termen lung al pacienților tratați cu angioplastie în angina stabilă, comparativ cu tratamentul medical, nu a fost niciodată demonstrată. Studiul CURAJ își propune să răspundă la această întrebare. 3
Ce este angina stabilă?
Angina stabilă este un sindrom clinic, bazat pe interogare, caracterizat prin durere retrosternală care apare odată cu efortul fizic și dispare la încetarea exercițiului sau administrarea nitraților. Fiziopatologic, corespunde ischemiei miocardice de origine coronariană. Se distinge de angina instabilă prin faptul că simptomele sunt legate de stres și au fost de mai bine de două luni. Angina de novo, care este progresivă și severă de la început, este considerată instabilă. Societatea Cardiovasculară din Canada sugerează un scor stabil de severitate a anginei (Tabelul 1).
Clasificarea anginei stabile în conformitate cu Cardiovascular Society of Canada
Investigarea și evaluarea riscurilor
Gestionarea cu succes a pacientului cu angină cronică stabilă necesită stratificarea corectă a riscului unui eveniment coronarian viitor. Toți pacienții ar trebui să beneficieze de teste obiective pentru a confirma diagnosticul de angină pectorală, dar și pentru a-și evalua riscul de apariție a unui eveniment cardiovascular. Cea mai utilizată metodă este EKG, care poate fi utilizată pentru a identifica modificările segmentului ST-T în timpul exercițiului. 4 Alte metode disponibile pentru stratificarea pacienților sunt ecocardiografia cardiacă (stres sau dobutamină) și scintigrafia miocardică (stres sau dypiridamol). 5,6 Noile tehnologii, cum ar fi scanerul multi-bar și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), au arătat, de asemenea, interes diagnostic și prognostic. 7 O ecografie cardiacă pentru a evalua fracția de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) ar trebui, de asemenea, să facă parte din antrenamentul tuturor pacienților coronarieni.
Tratamentul neinvaziv al anginei stabile
Clasificarea recomandărilor și nivelurile de dovezi de la companiile americane (AHA/ACC)
Revascularizare
Există două modalități de revascularizare pentru pacienții cu boală arterială coronariană aterosclerozantă: angioplastia coronariană percutanată cu implantare de stent gol sau medicamentată și intervenția chirurgicală de by-pass de arteră coronariană. De la prima angioplastie coronariană efectuată în 1977, această tehnică a crescut considerabil. Peste un milion de angioplastii coronariene au fost efectuate în Statele Unite în 2006 și în mai mult de 80% din cazuri pentru tratamentul anginei stabile, în timp ce îmbunătățirea prognostică a pacienților în acest context nu a fost niciodată evidențiată. 9.10