Terapie antihipertensivă (2) Ce substanță pentru care pacient

Eschenhagen, Thomas

Aspecte speciale ale terapiei antihipertensive cu privire la cele mai importante cinci clase de substanțe active: diuretice, inhibitori ai ECA, sartani, blocanți ai canalelor de calciu și beta-blocanți.

În prezent nu există dovezi convingătoare că anumite medicamente antihipertensive sunt în general mai bune decât altele. Mai degrabă, ceea ce contează este cât de bine un anumit medicament scade tensiunea arterială a unui pacient. În plus față de eficacitatea individuală diferită, este vorba în primul rând de toleranță și tratamentul simultan al bolilor secundare.

(Clorthalidona, hidroclorotiazida [HCT], indapamida) cresc excreția de sare prin rinichi și sunt utilizate în doze relativ mici pentru tensiunea arterială crescută, de obicei în combinație cu un alt medicament pentru tensiunea arterială. Acestea sunt luate zilnic de 5 milioane de pacienți, ceea ce trebuie considerat ca fiind prea scăzut în general. Chlorthalidona a fost mai bine investigată în studii ample (1, 2) decât HCT și are avantajul unui efect deosebit de lung și uniform. De asemenea, este mai ieftin decât HCT (12 vs. 17 cenți). Cu toate acestea, HCT este prescris mai mult din obișnuință. Așa-numitele diuretice de buclă, care sunt importante și puternice pentru insuficiența cardiacă

Furosemida și torasemida nu sunt agenți buni de scădere a tensiunii arteriale, deoarece sunt prea puternici și cu acțiune prea scurtă. Acestea trebuie administrate numai dacă există o reducere semnificativă a funcției rinichilor (regula generală: creatinină> 2 mg/dl). Toate diureticele scad nivelul de potasiu din sânge, ceea ce favorizează aritmiile cardiace. Prin urmare, nivelul de potasiu trebuie determinat în mod regulat și, dacă este necesar, echilibrat prin administrarea de diuretice care economisesc potasiu, cum ar fi triamteren sau amilorid. Administrarea comprimatelor de potasiu în monoterapie este de obicei insuficientă și provoacă efecte secundare inutile. Deoarece inhibitorii ECA/sartanii tind să crească nivelul de potasiu, combinația celor două principii este deosebit de utilă.

Diureticele cresc statistic incidența diabetului la pacienții cu tensiune arterială crescută. Nu este clar ce rol are acest lucru pentru efectul general asupra prognosticului de viață al pacienților, deoarece, în ciuda riscului de diabet, niciun studiu nu a arătat că diureticele sunt inferioare altor medicamente antihipertensive. Diureticele pot declanșa atacuri de gută și, prin urmare, nu trebuie utilizate la pacienții cu niveluri ridicate de acid uric sau doar în doze mici. În general, efectele secundare sunt observate în principal în doze mari, efectele benefice în doze mici. Acesta este motivul recomandării de a utiliza doze mici de diuretice. Combinație bună cu inhibitori ECA/sartani.

(de ex. ramipril, enalapril, lisinopril) scad tensiunea arterială deoarece reduc formarea angiotensinei vasoconstrictoare și sinteza aldosteronului, ceea ce duce la creșterea reabsorbției de sodiu și a excreției de potasiu în rinichi. Aproximativ 16 milioane de persoane cu asigurări legale de sănătate iau un inhibitor al ECA în fiecare zi, fiind astfel cel mai frecvent medicament consumat dintre toate. Toleranța este în general bună. Aproximativ 5% dintre pacienți au o tuse uscată persistentă. Acesta este un motiv pentru a trece la sartane.

Angioedemul care pune viața în pericol, o umflare bruscă a faringelui cu dificultăți de respirație, care necesită intervenție medicală imediată, este foarte rar. Este important să verificați creatinina și potasiul seric înainte și la scurt timp după prima doză de inhibitori ai ECA, deoarece acestea reduc oarecum performanța rinichilor și conduc la o creștere a potasiului în sânge. În principiu, ambele sunt de dorit și fac parte din efectul favorabil pe termen lung (cuvânt cheie: protecție renală). Cu toate acestea, în cazuri individuale, reducerea performanței rinichilor și creșterea potasiului în sânge - mai ales atunci când arterele renale sunt îngustate - pot fi prea puternice și, prin urmare, periculoase. Partenerii buni de combinație pentru inhibitorii ECA sunt diureticele și antagoniștii de calciu.

(Blocanții receptorilor de angiotensină; de exemplu candesartan, valsartan, losartan) funcționează în același sistem ca inhibitori ai ECA și, prin urmare, au aceleași efecte și efecte secundare. Acestea sunt supuse acelorași contraindicații și precauții. O excepție sunt tuse și angioedem, care rareori nu apar niciodată la sartani.

Sartanii sunt acum al doilea cel mai important grup de medicamente antihipertensive și sunt luați de aproximativ 8 milioane de pacienți în fiecare zi. Sartanii sunt încă în medie de aproximativ două ori mai scumpi decât inhibitorii ECA (terapia zilnică 13-21 cenți față de 6-11 cenți). Mai mult, deoarece acestea nu funcționează mai bine decât inhibitorii ECA, acestea ar trebui utilizate în general numai atunci când inhibitorii ECA nu pot fi tolerați.

Combinația dintre inhibitori ai ECA și sartani nu este recomandată deoarece nu crește eficacitatea preparatelor individuale, ci provoacă mai multe efecte secundare, în special la nivelul rinichilor.

(de exemplu amlodipină, lercanidipină, nitrendipină) extind vasele de sânge și astfel scad tensiunea arterială. Acestea sunt utilizate de aproximativ 6,5 milioane de pacienți în fiecare zi. Dacă scăderea tensiunii arteriale, cum ar fi cu nifedipina, are loc rapid și pentru o perioadă scurtă de timp, corpul răspunde cu o activare nefavorabilă a sistemului nervos simpatic (consecință, de exemplu, o inimă în cursă). Prin urmare, în zilele noastre se folosesc doar substanțe cu acțiune lentă și îndelungată, cum ar fi amlodipina, pentru a reduce tensiunea arterială, la care organismul se poate adapta bine. Pentru pacienții care reacționează totuși cu o creștere a ritmului cardiac, se recomandă asocierea cu un beta-blocant.

Un efect secundar tipic al blocantelor canalelor de calciu este edemul gleznei. Acestea apar mai rar cu lercanidipina decât cu amlodipina, dar sunt și mai puțin frecvente în combinație cu inhibitori ai ECA sau sartani. Edemul piciorului inferior nu indică de obicei o inimă slabă, ci este o consecință a dilatării vasculare puternice. Combinație bună cu inhibitori ai ECA/sartanilor și cu beta-blocante.

Blocantele canalelor de calciu verapamil și diltiazem nu mai sunt recomandate pentru scăderea tensiunii arteriale deoarece scad mai mult debitul cardiac, pot crește blocajele AV și interacționează mai mult cu alte medicamente.

(Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol) scad tensiunea arterială prin reducerea ritmului cardiac și a forței cardiace. Într-un mod oarecum simplificat, ele protejează inima de efectele adrenalinei hormonului stresului. De asemenea, reduc activitatea sistemului renină-angiotensină. Ele sunt folosite de 6 milioane de pacienți în fiecare zi.

Astmul, blocajul AV, psoriazisul, depresia sau PAD severă sunt contraindicații. Acestea pot suprima simptomele hipoglicemiei la diabetici de tip 1 și, prin urmare, nu ar trebui utilizate. În schimb, acestea sunt la fel de eficiente și tolerabile la diabeticii de tip 2 ca și la cei care nu sunt diabetici. Blocanții beta pot limita performanța fizică maximă, îi pot obosi și impotenți și pot provoca degete și degete reci. Prin urmare, acestea sunt considerate slab tolerate de mulți pacienți. De fapt, rata abandonului într-un studiu comparativ amplu cu terapia bazată pe beta-blocante nu a fost mai mare în general decât cu terapia pe bază de antagonist de calciu (3). Cu toate acestea, rata abandonului cauzat de efectele secundare severe a fost de 3% față de 2%. Este important să începeți cu o doză mică și să o creșteți treptat. Doza optimă variază de la o persoană la alta și poate fi citită din ritmul cardiac în sine, pe lângă tensiunea arterială.

Impotența este adesea rezultatul hipertensiunii arteriale și al arteriosclerozei care rezultă din aceasta. Acesta este motivul pentru care medicamentele antihipertensive, inclusiv beta-blocantele, ajută pe termen lung împotriva impotenței. Blocantele beta nu trebuie întrerupte brusc, deoarece în caz contrar (datorită unei reglări superioare a receptorilor beta) poate exista un efect excesiv de adrenalină, exact opusul a ceea ce doriți să realizați. Acesta este și motivul pentru care este important să alegeți produse cu acțiune îndelungată, cum ar fi bisoprololul. Atenololul, care are doar un efect mediu-lung (timpul de înjumătățire 6-9 ore) și este mai hidrofil (adică mai puțin frecvent în SNC), trebuie prescris destul de prudent din cauza rezultatelor slabe ale studiului (4, 5).

Prof. Dr. med. Thomas Eschenhagen

Institutul de farmacologie experimentală și toxicologie,

Universitatea Medical Center Hamburg Eppendorf

Vorbitor al Centrului German pentru Cercetări Cardiovasculare (DZHK)

Conflict de interese: Autorul declară că nu există niciun conflict de interese.

Literatură pe internet:
www.aerzteblatt.de/lit1317

1.	Grup SR, Wright JT Jr., Williamson JD și colab.: Un studiu randomizat de control intensiv versus standard al tensiunii arteriale. N Engl J Med 2015; 373: 2103-16 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.	Ofițerii ALLHAT, coordonatori pentru ACRGTA, tratamentul de scădere a lipidelor pentru a preveni procesul de atac de cord: Rezultate majore la pacienții hipertensivi cu risc crescut randomizați la inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei sau blocant al canalelor de calciu vs diuretic: Tratamentul antihipertensiv și hipolipemiant pentru prevenirea inimii proces de atac (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-97 Cruce Ref
3.	Dahlof B, Sever PS, Poulter NR și colab.: Prevenirea evenimentelor cardiovasculare cu un regim antihipertensiv de amlodipină care adaugă perindopril după cum este necesar versus atenolol adăugând bendroflumetiazidă după cum este necesar, în testul rezultatelor cardiace anglo-scandinave - brațul de scădere a tensiunii arteriale (ascot- bpla): Un studiu controlat randomizat multicentric. Lancet 2005; 366: 895-906 Cruce Ref
Al 4-lea.	Kuyper LM, Khan NA: Atenolol vs beta-blocante nonatenolol pentru tratamentul hipertensiunii: O meta-analiză. Can J Cardiol 2014; 30: S47-53 CrossRef MEDLINE
5.	Choi YJ, Ah YM, Kong J și colab.: Implicarea diferitelor beta-blocante inițiale asupra persistenței tratamentului: Atenolol vs beta-blocant de nouă generație, un studiu bazat pe populație. Cardiovasc Ther 2016; 34: 268-75 CrossRef MEDLINE
Al 6-lea.	European Society for Cardiology (ESC): 2013 ESH/ESC guides for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) și al European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34 (28): 2159-219. doi: 10.1093/eurheartj/eht151 CrossRef

Comentariile cititorului

Pentru a putea comenta articole, știri sau bloguri, trebuie să fiți înregistrat. Dacă sunteți deja înregistrat la buletinul informativ sau pe piața locurilor de muncă, vă puteți înregistra aici direct.