Terapie antitrombotică combinată În cazul în care un pacient anticoagulat trebuie adăugat un medicament antiplachetar
rezumat
Medicamentele antitrombotice sunt prescrise în mod regulat pentru tratamentul și prevenirea evenimentelor tromboembolice venoase sau arteriale. Co-prescrierea unui anticoagulant și a unui agent antiplachetar se găsește frecvent în practica zilnică, chiar dacă dovezile unui beneficiu asociat cu un astfel de tratament sunt limitate, în timp ce riscul crescut de sângerare este bine stabilit. Scopul acestui articol este deci de a revizui situațiile în care unul sau mai mulți agenți antiplachetari sunt indicați la pacienții cu anticoagulare pe termen lung. Se discută, de asemenea, perspectiva adaptării și personalizării terapiei antitrombotice în funcție de caracteristicile pacientului.
Introducere
Antitromboticele sunt printre cele mai prescrise medicamente. Acestea sunt utilizate pentru prevenirea și tratamentul evenimentelor tromboembolice venoase sau arteriale; anticoagulantele orale (ACO) sunt indicate în general pentru tromboza care apare într-un mediu cu stres scăzut la forfecare (cum ar fi boala tromboembolică venoasă (TEV) sau fibrilația atrială (FA)), în timp ce agenții antiplachetari (AP) se află în principal în boala aterotrombotică în care trombocitele joacă un rol rol major în apariția evenimentelor ischemice. 1 Întrebarea asocierii dintre ACO și AP apare în prezența a două patologii care se referă fiecare la unul dintre cele două tratamente.
Co-prescrierea unui ACO și a unui AP este relativ frecventă și poate ajunge la 40% în unele cohorte. 2,3 Această rată este probabil mult mai mare decât rata preconizată dacă se respectă recomandările în vigoare; o analiză recentă a 765 de pacienți cu FA care au atât ACO, cât și unul sau mai mulți AP au arătat că asocierea a fost justificată doar în 4,7% din cazuri. 4 Acest lucru este problematic, având în vedere riscul semnificativ crescut de sângerare asociat cu acest tratament dublu antitrombotic. În special, o meta-analiză a 10 studii care a inclus 4180 de pacienți a arătat o creștere de aproape 50% a riscului de sângerare majoră în timpul acestei combinații. 5 Prin urmare, o selecție bună a pacienților este esențială. 6
Scopul acestui articol este deci de a revizui situațiile în care unul sau mai mulți AP sunt indicați la pacienții cu anticoagulare pe termen lung. Se discută, de asemenea, perspectiva adaptării tratamentului antitrombotic în funcție de caracteristicile pacientului.
Insuficiență arterială a membrelor inferioare
Tratamentul AP este o parte integrantă a arsenalului terapeutic la pacienții cu insuficiență arterială simptomatică a extremității inferioare (IMA), clopidogrelul fiind probabil antitromboticul pentru care avem cele mai convingătoare date. 7 În schimb, eficacitatea ACO în această afecțiune în comparație cu PA nu este clar stabilită. Studiul WAVE a evaluat eficacitatea și siguranța combinației de vitamina K ACO (AVK) și PA versus PA singură la mai mult de 1.600 de pacienți cu claudicare. 8 Studiul nu a arătat niciun beneficiu suplimentar din tratamentul combinat, însă o creștere a riscului de sângerare care pune viața în pericol de aproximativ 3 ori. 8
Având în vedere riscul semnificativ crescut de sângerare din această combinație, cele mai recente recomandări europene propun evitarea tratamentului AP la pacienții cu IMA stabilă la care este indicat ACO. 9
IAMI și revascularizare chirurgicală
Studiul BOA a investigat eficacitatea ACO comparativ cu aspirina la peste 2.500 de pacienți după o intervenție chirurgicală de bypass infrainginal în timpul unui control de doi ani. 10 Acest studiu nu a arătat o diferență în permeabilitatea sau mortalitatea de bypass, iar tratamentul cu ACO a fost asociat cu o dublare a riscului de sângerare majoră. Un alt studiu, mai modest, a evaluat asocierea unui ACO de către AVK și aspirină în comparație cu aspirina numai după un bypass 11 și a arătat un risc crescut de sângerare majoră fără beneficii în ceea ce privește permeabilitatea, cu excepția unui subset mic de by-pass protetic sub-popliteu grefe.
În general, ghidurile europene nu sugerează adăugarea PA după intervenția chirurgicală de bypass la pacienții care altfel trebuie anticoagulați. 9
IAMI și revascularizare percutanată
După plasarea unui stent pentru membrele inferioare, atitudinea cu privire la regimul antitrombotic este similară cu cea la pacienții cu stenturi de arteră coronariană, și anume că se oferă prescripția unui AP, chiar și la pacienții cu anticoagulare. Cu toate acestea, combinația trebuie să fie cât mai scurtă (de obicei o lună) și cu un singur AP (aspirină sau clopidogrel) și să includă și protecție gastrică. 9 Prescripția unei terapii triple (ACO cu aspirină și clopidogrel) trebuie să fie excepțională și discutată de la caz la caz în leziunile cu un risc foarte mare de tromboză. În cazul asocierii cu un PA și dacă ACO este un AVK, INR-ul țintă ar trebui să fie în mod ideal între 2 și 2,5 (cu excepția pacienților cu valve cardiace mecanice) știind că un echilibru cu un scop îngust este, de asemenea, dificil de atins. 9 Dacă tratamentul cu ACO este un anticoagulant oral direct (ACOD), nu trebuie efectuată nicio ajustare a dozei, cu excepția celor recomandate de obicei (în principal în funcție de indicație și de caracteristicile clinobiologice ale pacientului).