Terapie cu antibiotice pentru pneumonia dobândită acasă ?? o controversă transatlantică - Recenzie
rezumat
Recomandările practicii clinice din America de Nord și Europa diferă pentru tratamentul empiric al pneumoniei dobândite la domiciliu. Acest lucru se explică prin diferențele de rezistență ale pneumococilor la macrolide și printr-o percepție distinctă a necesității de a acoperi așa-numiții germeni atipici de la început. În pneumonia ușoară, două metaanalize recente sugerează că această din urmă acoperire nu este necesară. Pentru leziunile mai grave, datele lipsesc, dar experții recomandă în general o acoperire largă. În afară de situații specifice, noile chinolone nu ar trebui utilizate ca tratament de primă linie, având în vedere apariția rapidă a rezistenței.
Introducere
Pneumonia dobândită în comunitate este o boală frecventă, care a generat în Elveția în anul 2001 aproximativ 13.000 de spitalizări cu o ședere medie de 13,2 zile pe caz. Statisticile Oficiului Federal de Statistică pentru anii 1999-2000 arată o rată de deces ajustată în funcție de vârstă de 21,5/100 000 locuitori pentru bărbați și 14,3/100 000 pentru femei. Mortalitatea pe caz variază în funcție de severitate de la 1 la 30% (Tabelul 1).
Procentul de pneumonie documentată microbiologic este cel mult în jur de 50%. Prezentarea clinică nu este predictivă pentru organismul cauzal, deși severitatea pneumoniei, comorbiditățile și vârsta modifică prevalența diferiților agenți patogeni. 1 Acesta este motivul pentru care terapia cu antibiotice empirice și probabilistice variază în funcție de setările de tratament ale pacientului (ambulatoriu, spital sau unitate de terapie intensivă) pentru a acoperi germenii cei mai frecvent izolați (Tabelul 2).
Efortul semnificativ de standardizare a îngrijirii a dus la publicarea, din partea mai multor companii medicale, a 2-5 recomandări, dintre care unele au fost actualizate. 6,7 În ciuda acestui fapt, mai multe întrebări rămân deschise, în special compoziția antibioticoterapiei empirice și mai precis necesitatea de a acoperi așa-numiții agenți patogeni „atipici” (Legionella, Mycoplasma și Chlamydia) în toate cazurile. Această recenzie explorează această controversă.
Tratamentul empiric
Revizuirea recomandărilor pentru practica clinică
Motivele diferențelor dintre recomandări
Principalele diferențe dintre strategia antibiotică bazată pe antibiotice beta-lactamice și cea bazată pe macrolide pot fi discutate în ceea ce privește două puncte: gradul de acoperire a pneumococilor și cel al organismelor „atipice”.
Acoperire pneumococică
Acoperirea germenilor „atipici”
Un alt punct de dispută este necesitatea de a acoperi germenii „atipici”. Importanța infecțiilor cu Legionella, Chlamydia și Mycoplasma este dificil de estimat. Prevalența acestor germeni în diferite studii variază de la 7,5 la 41%, 1,15-23 în funcție de populația studiată, anul și metoda de diagnostic. Nu există un test standard pentru diagnosticul acestor infecții, care se bazează de obicei pe criterii serologice. Incidența la 100.000 de locuitori poate varia de la 9 la 55, în funcție de rigoarea criteriilor de diagnostic. 24 În plus, coinfecțiile care asociază un germen „atipic” cu un alt germen sunt frecvente, fără ca importanța sa reală să poată fi delimitată (copatogen versus „facilitator” care a permis germenului clasic să adere la epiteliul respirator și să „invadeze parenchimul). 18,21,23,25 Necesitatea de a trata pneumonia cauzată de bacterii „atipice” este pusă sub semnul întrebării. Dacă sunt excluse infecțiile cu Legionella, mortalitatea lor este scăzută și evoluția lor poate fi chiar favorabilă fără tratament. 9,10,23,25
Este absolut necesar să acoperim germenii „atipici” ?
Patru studii observaționale, trei retrospective și una prospectivă, au demonstrat o scădere a mortalității asociate cu pneumonia pneumococică bacteremică atunci când pacienții au fost tratați inițial cu terapie duală (macrolide și beta-lactame cel mai des). 26-29 Acest efect pare a fi independent de rezistența pneumococului la diferiți agenți administrați. Motivele prezentate pentru acest avantaj sunt acoperirea copatogenilor, o sinergie la antibiotice împotriva pneumococului sau o scădere a factorilor de virulență. Este menționat și un efect antiinflamator și imunomodulator al macrolidelor. Pneumonia severă și pneumonia pneumococică în special sunt, de fapt, cauza unei reacții inflamatorii masive, a cărei modulare se poate dovedi benefică. 31