Terapie cu enzime pancreatice

Tratamentul cu enzime pancreatice

Mцssner, Joachim; Germ, Volker

Fundal: Terapia cu enzime pancreatice necesită cunoașterea fiziologiei și fiziopatologiei secreției pancreatice exocrine. Mai mult, necesită cunoașterea bolilor care duc la o insuficiență pancreatică exocrină explicabilă morfologic sau funcțională, cum ar fi pancreatita cronică, carcinomul pancreatic, fibroza chistică, disincronia pancreaticocibală după operații gastrice și pancreatice sau enteropatia sensibilă la gluten.

Metodă: Cercetare literară selectivă

Rezultate: Insuficiența pancreatică exocrină duce la meteorism, diaree, steatoree și scădere în greutate. Cu excepția steatoreei, celelalte simptome sunt relativ nespecifice. Pentru ca indicația pentru o substituție enzimatică să fie îndeplinită, disfuncția pancreatică trebuie dovedită. Din păcate, nu sunt disponibile proceduri de testare sensibile și specifice. Prin urmare, indicația se bazează mai mult pe aspecte pragmatice, de exemplu dacă există diaree și scădere în greutate și dovezi ale unei boli care duce la insuficiență pancreatică exocrină. Următoarele cerințe sunt plasate pe un preparat de pancreatină: protecție acidă, amestecare bună cu chimul din stomac, golire simultană cu chimul din stomac, eliberare rapidă a enzimelor din duoden. Deși nu există studii comparative randomizate pe colectivele mai mari de pacienți, se preferă preparatele de pancreatină cu protecție acidă în jurul micropeletelor sau mini-comprimatelor cu diametrul de 2 mm sau chiar mai mic. Dozarea enzimelor are loc după cum este necesar, începând cu 1-2 unități 20.000-40.000 lipaze pe masă. Este posibilă o creștere a dozei, posibil o combinație cu un blocant al pompei de protoni.

Concluzie: Diagnosticul de insuficiență exocrină rămâne o problemă. Terapia este simptomatică și trebuie orientată spre eliminarea steatoreei sau a creșterii în greutate.

Procesele fiziologice implicate în digestia alimentelor sunt complexe. Acest lucru se aplică în special reglării secreției și activării enzimelor pancreatice. Lanțul cauzal începe cu acidul care iese din stomac în duoden. Aceasta eliberează secretină, care stimulează volumul și secreția de bicarbonat a pancreasului. Drept urmare, duodenul se alcalinizează și astfel se obține un mediu optim de pH pentru enzimele pancreatice (grafic gif ppt). Stimulanții secreției enzimatice sunt componente alimentare predigestate, cum ar fi peptonele, precum și aminoacizii și acizii grași care duc la o eliberare duodenală de colecistochinină (CCK). Aceasta induce contracția vezicii biliare și eliberează acetilcolina din fibrele nervoase intrapancreatice, care la rândul lor stimulează secreția enzimatică a pancreasului (grafic). CCK în sine nu pare să aibă nicio influență directă asupra pancreasului uman.

Majoritatea enzimelor pancreatice sunt sintetizate ca precursori inactivi, așa-numiții zimogeni (tripsinogen, chimotripsinogen, proelastază etc.) și, de asemenea, ambalate în organite (granule de zimogen) pentru a împiedica digestia organului. Amilaza este activă spontan. Lipaza își asumă o poziție intermediară, care este secretată ca enzimă activă, dar activitatea sa lipolitică este legată de activarea unui cofactor (colipaza). Enzimele exocrine sunt eliberate din celulele acinare ale pancreasului printr-un mecanism complex (fuziunea membranei granulelor de zimogen cu membrana apicală a celulei acinare). Procesul de activare a proenzimelor începe în duoden prin secreția de enterokinază din mucoasa intestinului subțire superior în lumenul intestinal. Ca rezultat, o peptidă (peptida de activare a tripsinogenului, [TAP]) este separată de tripsinogen, ceea ce înseamnă că tripsina activă se poate forma printr-un proces complex de pliere. Tripsina este acum capabilă să convertească restul de proenzime în forma lor activă (grafic) .

Mecanismele de oprire a secreției pancreatice exocrine sunt doar parțial înțelese. Se spune că contactul chimului cu ileonul eliberează hormoni (de exemplu PYY [peptid tirozină tirozină]), care duc la o inhibare a secreției pancreatice, în același timp la o inhibare a poftei de mâncare (1).

Aceste procese destul de complexe pot fi perturbate în diferite boli pancreatice. Aici vor fi discutate fiziopatologia insuficienței pancreatice, precum și diagnosticul și terapia acestui complex de boli. O cercetare selectivă a literaturii a fost efectuată în „linia medlină” folosind termenii de căutare „pancreas”, „secreție”, „pancreatită cronică” și „insuficiență exocrină”.

Etiologia insuficienței pancreatice exocrine

Cea mai frecventă cauză de insuficiență pancreatică exocrină la adulți este pancreatita cronică, urmată de carcinom pancreatic, rezecții pancreatice și vindecarea defectelor după pancreatita acută. La copii, fibroza chistică este pe primul loc. Datorită terapiei pneumologice de succes, multe persoane cu fibroză chistică ajung la maturitate cu insuficiență pancreatică care necesită în continuare terapie. În diabetul zaharat, se spune că insuficiența exocrină este foarte frecventă. Cu toate acestea, acest lucru este controversat, mai ales că este dificil de înțeles cât de probabil ar trebui să existe o insuficiență exocrină relevantă la diabetici de tip II, în general supraponderali.

Pe lângă cauzele organice ale insuficienței pancreatice exocrine, trebuie diferențiate cauzele funcționale. Acestea includ enteropatia sensibilă la gluten, boala Crohn cu afectare pronunțată a intestinului subțire sau asincronia pancreaticocibală. După o rezecție a pancreasului, pacientul are atât motive funcționale (adică postoperatorii) cât și organice (de exemplu, pancreas rezidual mic, modificat cronic) pentru o insuficiență. O gastrectomie, inclusiv rezecții parțiale ale stomacului, o gastroenterostomie (operație în cazul obezității morbide sau stenoza duodenului legată de tumori) duce fie la o trecere rapidă a chimului în duoden sau la o lipsă de trecere a chimului în duoden către o eliberare mai mică de CCK și secretină. Această disincronie pancreaticocibală explică insuficiența digestivă funcțională. Deoarece problemele asociate cu o operație a pancreasului au fost descrise într-o recenzie publicată recent, acestea nu vor fi discutate aici (2).

În țările industrializate, 70-80% din pancreatita cronică este considerată a fi indusă de alcool. În 20-30% din cazuri nu poate fi identificată o cauză declanșatoare. Cauzele mai puțin frecvente sunt pancreasul divizat, hiperparatiroidismul și hipertrigliceridemia pronunțată. Modificările genetice pot fi detectate la aproximativ 30-35% dintre pacienți (de exemplu, mutații în CFTR (regulator al conductanței transmembranare a fibrozei chistice), SPINK (inhibitor de serină protează tip Kasal) sau chimotripsina C (3). Aceasta este mai puțin de 1% din cazuri Pancreatita ereditară, o boală cu tipar de moștenire autozomal dominant, cu mutații ale tripsinogenului cationic în 70-80% din cazuri (4).

Cu toate acestea, la mulți pacienți există mai mult de un factor de risc, de exemplu un consum redus de alcool pe lângă un factor de risc genetic sau abuzul de nicotină. În acest sens, nu are sens să o alocăm unei singure categorii, de exemplu „pancreatită alcoolică cronică”. Aici ar fi mai potrivit să vorbim despre pancreatită cronică și să numim factorii de risc existenți.

Momentul în care va apărea mal digestia nu poate fi prevăzut în pancreatita cronică. Pe măsură ce boala progresează, crește probabilitatea insuficienței exocrine. De exemplu, după 10 ani, peste jumătate și după 20 de ani la aproape toți pacienții cu pancreatită cronică asociată cu alcoolul, insuficiență exocrină (5). Dacă geneza este nealcoolică, progresia insuficienței exocrine este mai lentă (6).

Pancreasul are o capacitate mare de rezervă. Conform lui DiMagno și colab. mai mult de 90% din organ trebuie distrus înainte de apariția steatoreei. Aceasta se caracterizează prin scaune voluminoase, gălbui, cu miros urât, cu o greutate zilnică totală de scaun de peste 200 g și o excreție de grăsime a scaunului mai mare de 7 g/zi (7). Digestia carbohidraților și proteinelor este realizată parțial de enzimele salivei (amilaza), stomacului (pepsină) și mucoasei intestinului subțire (peptidaze, zaharide). Cu toate acestea, digestia grăsimilor depinde în mare măsură de lipaza pancreatică.

Insuficiență pancreatică după pancreatită acută severă și în carcinom pancreatic

Insuficiența exocrină poate apărea după pancreatită acută severă sau după o intervenție chirurgicală pancreatică. Cauza este lipsa țesutului exocrin. Până în prezent, hipertrofia organului rezidual după rezecția pancreatică nu a fost demonstrată. Cu toate acestea, la pacienții cu pancreatită biliară singulară, este posibilă o îmbunătățire a funcției pancreatice timp de 12 până la 24 de luni după eveniment. Acest lucru este în contrast cu pacienții cu pancreatită cronică, la care funcția pancreatică se deteriorează progresiv (5).

Insuficiența pancreatică este, de asemenea, cunoscută la pacienții cu cancer pancreatic. Acest lucru este cauzat de obstrucția canalului pancreatic de către tumoare și este responsabilă pentru faptul că acești pacienți pierd mult în greutate.

Diagnosticul insuficienței pancreatice

Pentru detectarea insuficienței pancreatice există numeroase metode de detectare bazate pe diferite principii de testare (caseta gifgif pptppt). Faptul că există atât de multe tehnici de testare arată că niciuna dintre metodele de testare nu poate detecta în mod fiabil boala.

Pancreatita cronică poate fi detectată cu ajutorul unor proceduri imagistice precum sonografie, endosonografie, CT sau RMN. Cu toate acestea, deoarece nu există o corelație strictă între structură și funcția reziduală a organului (14), poate exista încă o secreție suficientă, în ciuda prezenței unei pancreatite cronice pronunțate (morfologic) cu dilatare a canalelor și calcificări. Cu toate acestea, la aproape toți pacienții cu o distrugere morfologică gravă a organelor, se poate presupune o pierdere exocrină a funcției. Dimpotrivă, în cazul unor modificări morfologice discrete, nu este de așteptat nici o insuficiență exocrină marginală. Prezența suplimentară a creșterii bacteriene a intestinului este evaluată în mod controversat în literatură (15).

Terapia insuficienței pancreatice exocrine

Într-un studiu care a reușit să verifice echivalența doar pe baza numărului de cazuri, am putut arăta că mini-micropeletele protejate cu acid (diametru 90% 70%> 1,25 mm până la 2,0 mm) erau echivalente în ceea ce privește îmbunătățirea digestiei grăsimilor (19). Preparatele de pancreatină aplicate oral sunt descompuse nu numai de acid și pepsină în absența protecției acide, ci și de enzimele în sine după ce sunt eliberate în duoden, în special lipaza atât de importantă (20).

Studiile privind utilizarea preparatelor fungice lipazice (rizolipaza din Rhizopus oryzae) sunt insuficiente. Din punct de vedere teoretic, o lipază produsă microbiologic stabilă la acid ar trebui să fie ideală (21). Dar acest preparat nu a fost până acum aprobat pentru terapie la om, sau echipotența pancreatinei porcine în ceea ce privește digestia grăsimilor a fost dovedită.

Indicații pentru terapia enzimatică și dozare

Indicația pentru utilizarea enzimelor pancreatice este insuficiența exocrină. După cum sa menționat, dovada insuficienței este dificilă sau constatările obținute sunt nesigure. Din acest motiv, ar trebui să existe o boală care să ducă la insuficiență exocrină și simptome precum meteorism, diaree, steatoree sau pierderea în greutate există în același timp. Același lucru se aplică insuficienței pancreatice funcționale, cum ar fi disincronia pancreaticocibală după operații gastrice și pancreatice sau enteropatie sensibilă la gluten.

Doza unui preparat de enzimă pancreatică este individuală. Doza inițială este de 25.000 până la 40.000 Ph.Eur.E. Lipaza pe masa principală are sens. Dozajul pentru gustări depinde de mărimea lor, dar ar trebui să fie de cel puțin 10 000 Ph.Eur.E. Lipaza. Pentru a obține o amestecare amănunțită cu alimentele din stomac, preparatele de pancreatină nu trebuie administrate înainte de masă, ci în timpul sau imediat după masă (22). Dacă terapia nu reușește, doza poate fi crescută. Dacă în continuare nu reușește, trebuie încercată comedicația cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP). Chiar și cu utilizarea dietelor elementare polimerice, așa-numita hrană pentru astronauți, enzimele pancreatice ar trebui completate în insuficiență exocrină severă (23).

Chiar și cu teste funcționale pancreatice nepatologice sau imagistică patologică la limită, insuficiența exocrină poate fi prezentă în cazuri excepționale. Aici enzimele pot fi aplicate timp de aproximativ 14 zile. Cu toate acestea, dacă nu există o îmbunătățire durabilă a simptomelor, este foarte probabil să nu fie o insuficiență exocrină. Enzimele pancreatice nu mai trebuie prescrise.

Stenoza inflamatorie a colonului a fost raportată ca efect secundar al terapiei cu pancreatină la doze foarte mari (pacienți cu fibroză chistică) (24). Nu este clar dacă aceste stenoze au fost cauzate de ingredientele de protecție a acidului sau de concentrația ridicată de enzime de digestie.

Conflict de interese
Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

Date manuscrise
trimis: 31 martie 2010, versiune revizuită acceptată: 14 decembrie 2010

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Joachim Mцssner
Prof. Dr. med. Volker Keim
Clinică medicală și policlinică pentru gastroenterologie și reumatologie
Departamentul de Medicină Internă, Neurologie și Dermatologie
Spitalul Universitar Leipzig, AцR
LiebigstraЯe 20, 04103 Leipzig
[email protected]

Tratamentul cu enzime pancreatice

Fundal: Tratamentul cu enzime pancreatice trebuie să se bazeze pe o înțelegere a fiziologiei și fiziopatologiei normale a funcției pancreatice exocrine, precum și a bolilor care provoacă insuficiență pancreatică exocrină, fie de tip structural, fie funcțional. Acestea includ pancreatită cronică, cancer pancreatic, fibroză chistică, asincronie pancreaticocibală după o intervenție chirurgicală gastrică sau pancreatică și boală celiacă.

Metode: Revizuirea selectivă a literaturii.

Concluzie: Încă nu există un test simplu care să poată fi utilizat pentru a diagnostica cu certitudine insuficiența exocrină pancreatică. Tratamentul este simptomatic; obiectivele sale sunt diminuarea steatoreei și inversarea pierderii în greutate.

Cum să citez
Mzssner J, Keim V: Tratamentul cu enzime pancreatice. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (34-35): 578-82. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0578

---