Terapie de înlocuire după operații pe glanda tiroidă și paratiroidă

Înlocuirea hormonilor după operația tiroidiană și paratiroidiană

Schaffler, Andreas

Fundal: Hipotiroidismul și hipocalcemia sunt deosebit de frecvente după operația tiroidiană. Terapia profesională de substituție hormonală pentru tiroidă și paratiroid eșuează adesea datorită unei implementări consecvente și orientate spre practică. Scopul acestui sondaj este de a oferi recomandări orientate spre practică pentru disciplinele de chirurgie, medicină generală, medicină internă și endocrinologie.

Metode: Evaluarea selectivă a publicațiilor științifice și a articolelor de revizuire din baza de date medicală PubMed și recomandările societăților de specialitate individuale, cum ar fi Endocrine Society (SUA), DGE (Societatea Germană de Endocrinologie), ATA (American Thyroid Association) și ETA (European Thyroid Association). Căutarea a fost efectuată între 1980 și 2010.

Rezultate: Următoarele întrebări sunt relevante în special pentru terapia de substituție cu L-tiroxină: selecția preparatului (numai T4 sau T4/T3), combinație cu iodură (da/nu), definiția zonelor țintă TSH (în special postoperator după tumori maligne tiroidiene), semnificație și Cantitatea de țesut rezidual după operația de gușă, bolile subiacente și interacțiunile medicamentoase. Următoarele întrebări sunt esențiale pentru hipoparatiroidismul postoperator: selectarea derivatului corect de calciu și vitamina D, definirea obiectivelor terapeutice, tratamentul hipercalciuriei și hiperfosfatemiei, opțiunea terapiei cu hormoni paratiroidieni recombinați.

Concluzie: Alegerea corectă a medicamentelor și cunoașterea exactă a farmacocineticii, precum și a bolilor și medicamentelor care interacționează cu metabolismul și absorbția sunt esențiale pentru o terapie eficientă.

Terapia de substituție după operații pe glanda tiroidă și paratiroidă este o cerință clinică frecventă.Inițierea terapiei de substituție nu este întotdeauna neproblematică (e1), deoarece are loc la interfața dintre îngrijirea internată (chirurgie) și ambulatorie (îngrijire ulterioară) și de diferite discipline de specialitate (chirurgie), Medicină internă, medicină generală) este fie inițiată, fie continuată. Hipotiroidismul permanent apare nu numai după tiroidectomia totală sau subtotală, ci și în 11 până la 28 la sută din cazuri după hemitiroidectomie (e2 - e4). Factorii de risc pentru acest lucru sunt anticorpii TPO pozitivi, valorile TSH preoperatorii foarte normale, confirmarea histologică a tiroiditei, dar nu vârsta, sexul, istoricul familial sau greutatea rezecției (e1, e4). Chiar și pacienții cu eutiroidie preoperatorie, în funcție de amploarea intervenției chirurgicale elective, necesită modificări ale dozei postoperatorii în 17 (hemitiroidectomie) la 42% (tiroidectomie subtotală) din cazuri, chiar și cu substituție adaptată greutății corporale (e1, 1).

Scopul acestui sondaj este de a oferi recomandări orientate spre practică pentru terapia de substituție între disciplinele chirurgiei, medicinii generale, medicinii interne și endocrinologiei.

Recomandările se bazează pe evaluarea selectivă a publicațiilor științifice și a articolelor de revizuire din baza de date medicală PubMed, precum și recomandări de la societăți individuale de specialitate, cum ar fi Endocrine Society (SUA), DGE (Societatea Germană de Endocrinologie), ATA (American Thyroid Association) și ETA (European Thyroid) Asociere).

Principiile substituției hormonale în hipotiroidismul primar

Fiziologie și observații clinico-chimice preliminare

Pentru o înțelegere fiziologică a recomandărilor pentru înlocuirea hormonilor (2), se face trimitere la ierarhia și modul de funcționare al axei tirotrope, care este prezentat în grafic (gif ppt) este afișat. Calitatea terapiei de substituție cu hormoni tiroidieni stă și scade odată cu implementarea determinării clinico-chimice a TSH și în cazuri individuale de fT4 și fT3. tabelul 1 (gif ppt) oferă un ajutor de interpretare pentru diferite constelații hormonale. În ceea ce privește determinarea TSH, așa cum este obișnuit în Germania, numai testele moderne de a treia și a patra generație (e5) cu o sensibilitate analitică de masa 2 (gif ppt) rezumă cerința fiziologică pentru L-tiroxină pe kilogram de greutate corporală. În general, cerința T4 se corelează mai bine cu „masa corporală slabă” (masa corporală fără grăsimi) decât cu greutatea corporală totală (e9). Lărgimea interindividuală pentru cerințele T4 este pronunțată. Tabelul 4 (gif ppt) rezumă bolile și medicamentele care sunt asociate cu o necesitate crescută de L-tiroxină.

Zece sfaturi practice (2, 5-8) pot fi derivate din datele fiziologice, farmacocinetice și clinico-chimice menționate mai sus:

Notă: indicația „țesut rezidual> sau R, 3 x 20 µg) pentru conectarea la terapia cu iod radioactiv (timpul de înjumătățire mai scurt scurtează faza de stimulare endogenă a TSH).

Intervalul țintă TSH postoperator în carcinomul tiroidian diferențiat

Zonele țintă TSH (13) depind de stadiul de risc, de decalajul de timp dintre boală și diagnostic și de persistența bolii. Caseta 1 (gif ppt) rezumă (modificat conform ghidurilor ATA și ETA) zonele țintă TSH (2, 13-16).

Problema alergiei sau intoleranței la L-tiroxină

Frecvența și factorii de risc

Dacă operația se desfășoară cu mult timp în urmă, trebuie determinați următorii parametri: calciu seric și albumina serică (corecție conform formulei Payne pentru hipoalbuminemie), calciu ionizat, magneziu, creatinină, fosfat, hormon paratiroidian, 25-OH-colecalciferol. Dacă hipocalcemia simptomatică apare la scurt timp după operație, diagnosticul diferențial este de obicei ușor.

Formula de corectare a calciului conform Payne (e35): calciu corectat (mmol/L) = calciu măsurat (mmol/L) - (0,025 Ч albumină [g/L]) + 1

Obiectivele terapiei (18-20) includ: lipsa simptomelor (parestezie, crampe musculare, convulsii, stridor, funcție cognitivă, timp normal QT în ECG), calciu seric în intervalul normal inferior (2,0-2,1 mmol/L), calciu Produsul fosfat Tabelul 4 rezumă cele mai importante date despre aceste trei preparate (18, 20, 24, e36). Calcitriolul (24) este cel mai utilizat preparat (18, 20), reprezintă cel mai activ metabolit (23), are cea mai bună cinetică de pornire/oprire (timp de înjumătățire de viață 4 până la 6 ore), este ușor de dozat și nu trebuie hidroxilat activat endogen (important în cazul insuficienței hepatice/renale și a deficitului de hormon paratiroidian). În cazuri individuale, răspunsul la diferite preparate poate fi diferit. O complicație importantă este supradozajul în sensul intoxicației cu vitamina D (hipercalcemie). Inițial, controalele zilnice ale calciului sunt necesare postoperator în cazuri individuale.

Reducerea hipercalciuriei rezistente la terapie

Dacă există hipercalciurie rezistentă la terapie (în special cu rinichi deteriorat sau nefrolitiază), hidroclorotiazida poate fi administrată în doze mai mari (25 până la 100 mg/zi) (18).

Reducerea hiperfosfatemiei rezistente la terapie

Cu această problemă (18, e36), se stabilește o dietă săracă în fosfați ca parte a sfaturilor nutriționale (cola, ouăle, produsele lactate, carnea și conservele conțin cantități mari de fosfat). Dacă acest lucru nu este suficient, pot fi administrați lianți fosfați precum hidroxid de aluminiu (până la 3 600 mg) sau sevelamer (1-5 800 mg).

Nu există o terapie de substituție hormonală aprobată cu hormon paratiroidian recombinant pentru hipoparatiroidism. Este clar din primele studii mici, randomizate (25), că administrarea zilnică (1-2 Ч) subcutanată a hormonului paratiroidian (PTH [1-34]) este eficientă și este o opțiune pentru hipercalciuria refractară.

Conflict de interese
Autorul declară că nu există niciun conflict de interese în conformitate cu liniile directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.

Date manuscrise
Luat în: 10 februarie 2010, versiune revizuită acceptată la 7 aprilie 2010

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Andreas Schffler
Clinică și policlinică pentru medicină internă I
Universitatea din Regensburg
D-93042 Regensburg
E-mail: [email protected]

Înlocuirea hormonilor după intervenția chirurgicală tiroidiană și paratiroidiană

Fundal: Hipotiroidismul și hipocalcemia sunt frecvente după
chirurgie tiroidiană și paratiroidiană. În acest articol, autorii oferă recomandări orientate clinic pentru a ajuta chirurgii, medicii generaliști, interniștii și endocrinologii să le ofere pacienților afectați o terapie de substituție hormonală adecvată.

Metode: Evaluarea selectivă a articolelor și recenziilor originale care au fost preluate de o căutare PubMed în anii 1980-2010, precum și a recomandărilor societăților medicale, inclusiv Societatea endocrină (SUA), Societatea germană de endocrinologie (Deutsche Gesellschaft fьr Endokrinologie) și Asociațiile americane și europene de tiroidă.

Rezultate: Probleme importante în terapia de substituție cu L-tiroxină includ: selectarea preparatului hormonal (T4 sau T4/T3), combinație cu iod (da/nu), definirea intervalelor terapeutice de TSH
(în special după intervenția chirurgicală pentru cancerul tiroidian), amploarea restului de țesut tiroidian după intervenția chirurgicală de gușă și semnificația sa, care stau la baza
boli și interacțiunile medicamentoase. Problemele majore în tratamentul hipoparatiroidismului postoperator sunt: selectarea preparatelor adecvate de calciu și vitamina D, definirea obiectivelor terapeutice, tratamentul hipercalciuriei și hiperfosfatemiei și opțiunea terapiei parathormonice recombinate.

Concluzie: Tratamentul eficient necesită o alegere adecvată a
medicamente și o înțelegere a farmacocineticii sale, precum și a posibilelor efecte ale bolii subiacente a pacientului, comorbidități și alte medicamente asupra absorbției și metabolismului acesteia.

Cum să citez
Schaffler A: Înlocuirea hormonilor după o intervenție chirurgicală tiroidiană și paratiroidiană.
Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (47): 827-34. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0827